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1、目目 的的 与与 要要 求求了解了解ADHD的命名变化、病因和预后的命名变化、病因和预后 掌握掌握ADHD的临床表现的临床表现 掌握诊断原则、鉴别诊断及治疗掌握诊断原则、鉴别诊断及治疗概概 述述历史沿革历史沿革v 早在早在1854年，年，Hoffmann就已经注意到有一就已经注意到有一类孩子存在多动的现象类孩子存在多动的现象v 1947年年Strauss指出多动与脑损伤有关，将指出多动与脑损伤有关，将此病命名为此病命名为“脑损伤综合征脑损伤综合征”v 1949年年Gesell更为明确的提出更为明确的提出“轻微脑损伤轻微脑损伤（Minimal Brain Damage,MBD）” 概概 述述v1
2、962年在英国牛津命名为年在英国牛津命名为“轻微脑功能失调轻微脑功能失调（Minimal Brain Dysfunction,MBD）”v70年代以后国际上对该病的命名趋向于一致，年代以后国际上对该病的命名趋向于一致，有有2大类命名：大类命名： 1. 一类是一类是ICD10（国际疾病诊断分类手册（国际疾病诊断分类手册第十版）使用第十版）使用“儿童多动症儿童多动症”这一名称，目这一名称，目前为国际所通用；我国也采用这一名称前为国际所通用；我国也采用这一名称 概概 述述 2.另一类较为通用的是另一类较为通用的是DSMIII（美国精神美国精神障碍诊断统计手册障碍诊断统计手册第三版），认为本症的主第三
3、版），认为本症的主要问题是注意缺陷，故首次命名为要问题是注意缺陷，故首次命名为“注意缺陷注意缺陷障碍（障碍（ADD）”v 1987年年DSMIIIR将本症首次命名为将本症首次命名为“注注意缺陷多动障碍（意缺陷多动障碍（ADHD）”v 1994年年DSM-将其分为三型：注意缺陷为将其分为三型：注意缺陷为主型、多动主型、多动-冲动为主型和混合型冲动为主型和混合型概概 述述流行病学流行病学v各地报道的患病率的差异较大各地报道的患病率的差异较大 国外有报道，在学龄前儿童中是国外有报道，在学龄前儿童中是3-10 我国报道为我国报道为1.5-10 上海（上海（1983）为）为13.4%；北京（；北京（19
4、83）山区、）山区、郊区和城市分别为郊区和城市分别为7.0%、7.3%和和4.0%； 湖南（湖南（1993）为）为6.04v 性别差异大，男孩明显多于女孩，门诊男女性别差异大，男孩明显多于女孩，门诊男女之比为之比为9:1，流调为，流调为4:1病病 因因精神发育损害或延迟：常见为精细运动笨拙，精神发育损害或延迟：常见为精细运动笨拙，言语发育延迟，或言语异常，母孕期及围产期言语发育延迟，或言语异常，母孕期及围产期并发症多等。女孩较男孩明显并发症多等。女孩较男孩明显神经生理功能异常：神经生理功能异常：EEG具有阵发性或弥漫性具有阵发性或弥漫性 波增多，睡眠时也增多，提示觉醒不足波增多，睡眠时也增多，
5、提示觉醒不足大大脑皮层抑制功能障碍脑皮层抑制功能障碍皮质下活动释放皮质下活动释放多动多动行为行为遗传及素质因素：家系调查及双生子研究均发遗传及素质因素：家系调查及双生子研究均发现遗传因素起重要作用，但遗传方式不清楚现遗传因素起重要作用，但遗传方式不清楚病病 因因神经递质及有关酶：研究多集中于单胺类神经神经递质及有关酶：研究多集中于单胺类神经递质方面。提出递质方面。提出NE功能不足假说，功能不足假说，DA活动减活动减低假说，低假说，5-HT活动减低或过度假说活动减低或过度假说铅中毒和食物添加剂的影响铅中毒和食物添加剂的影响社会、家庭、心理因素：诱发因素包括不良社社会、家庭、心理因素：诱发因素包括
6、不良社会环境，破裂家庭，经济条件差，以及父母性会环境，破裂家庭，经济条件差，以及父母性格不良，或有精神障碍等格不良，或有精神障碍等现现 代代 观观 点点 与与 认认 识识Weiss：ADHD是生物是生物-心理心理-社会诸因社会诸因 素形成的疾病模型素形成的疾病模型病因多源性病因多源性临临 床床 表表 现现注注 意意 缺缺 陷陷活活 动动 过过 度度冲冲 动动 性性其其 它它 表表 现现临临 床床 表表 现现注意障碍：是最主要的表现注意障碍：是最主要的表现v上课注意力不集中，易分心上课注意力不集中，易分心v做事粗心大意，不注意细节做事粗心大意，不注意细节v做作业拖拉做作业拖拉v心不在焉，似听非听
7、心不在焉，似听非听v做事易半途而废做事易半途而废v易遗忘日常活动易遗忘日常活动v经常丢三落四经常丢三落四临临 床床 表表 现现活动过度：表现为明显地活动增多活动过度：表现为明显地活动增多v上课时擅自离座，在座位上扭动不宁上课时擅自离座，在座位上扭动不宁v在其它应安静的场合不恰当地奔上跑下在其它应安静的场合不恰当地奔上跑下v一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他v手和足小动作特别多手和足小动作特别多v经常讲话过多经常讲话过多v经常打断他人讲话或插嘴经常打断他人讲话或插嘴v做游戏时难以静等轮换做游戏时难以静等轮换临临 床床 表表 现现冲动性：冲动性：v行为冲动行为
8、冲动v做事莽撞，不顾后果做事莽撞，不顾后果v行为具破坏性、伤害他人和自己的特点行为具破坏性、伤害他人和自己的特点 v自己做错事常责怪他人，易发脾气自己做错事常责怪他人，易发脾气临临 床床 表表 现现其它表现：其它表现：v学习困难学习困难 智测得分低，与注意不集中有关智测得分低，与注意不集中有关 读、写、拼和语言表达困难读、写、拼和语言表达困难v神经发育障碍或延迟神经发育障碍或延迟 精细协调动作笨拙精细协调动作笨拙 视视-运动障碍：眼、手运动不协调等运动障碍：眼、手运动不协调等 神经系统软体征：腱反射不对称，共济失调，神经系统软体征：腱反射不对称，共济失调， 不持续的病理征，肌张力增高或减低不持
9、续的病理征，肌张力增高或减低ADHDADHD在不同年龄阶段的临床表现在不同年龄阶段的临床表现年龄阶段年龄阶段 临临 床床 表表 现现 婴儿期婴儿期不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹，叫喊，饮食差，不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹，叫喊，饮食差，活动度保持高水平活动度保持高水平学龄前期学龄前期 干预每一件事，注意集中时间短，不能静坐，好发脾气，很早干预每一件事，注意集中时间短，不能静坐，好发脾气，很早入睡或很早醒来，对动物残忍，行为具攻击性、冲动性，参加入睡或很早醒来，对动物残忍，行为具攻击性、冲动性，参加集体活动有困难，情绪易波动，遗尿集体活动有困难，情绪易波动，遗尿 学龄期学龄
10、期 注意集中时间短暂，好做白日梦（女孩），不能静坐（男孩），注意集中时间短暂，好做白日梦（女孩），不能静坐（男孩），忍受挫折的耐受性差，对刺激的反映过强，学习困难，不能完忍受挫折的耐受性差，对刺激的反映过强，学习困难，不能完成作业，具攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好成作业，具攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好 中学期中学期 接受教育（能力）延迟，注意集中时间短暂，缺乏动力，不可接受教育（能力）延迟，注意集中时间短暂，缺乏动力，不可靠，具攻击性，好冲动，对刺激的反映过强，过失行为多，靠，具攻击性，好冲动，对刺激的反映过强，过失行为多，情绪易波动，说谎，易发生事故，自我形象不
11、好情绪易波动，说谎，易发生事故，自我形象不好 成年期成年期 注意容易转移，好冲动性，情感易爆发，与同伴的关系难持注意容易转移，好冲动性，情感易爆发，与同伴的关系难持久，不能放松，参加集体活动有困难，酗酒，戏剧性表现，工久，不能放松，参加集体活动有困难，酗酒，戏剧性表现，工作不能胜任，经常与人争执或打架作不能胜任，经常与人争执或打架 实实 验验 室室 检检 查查心理测评心理测评：v行为评定量表：行为评定量表：CBCL，TRF，Conners父母父母问卷（问卷（PSQ）和）和TRSv智力测验：智力测验：WISC-CR，WIPPS-CRv学习成就及语言功能测定：学习成就及语言功能测定：WRATv注意
12、测验：持续性操作测验（注意测验：持续性操作测验（A-，V-CPT），），划销测验划销测验脑电图脑电图：国外有报道：国外有报道45-90%的患儿有脑电图的患儿有脑电图的异常，但无特异性。的异常，但无特异性。诊诊 断断诊诊 断断 原原 则则v 依据详尽而正确的病史资料依据详尽而正确的病史资料v 正确的观察和精神状况检查正确的观察和精神状况检查v 诊断标准和鉴别诊断诊断标准和鉴别诊断诊诊 断断DSM-的诊断标准的诊断标准一一. (1) 或或 (2)(1)注意缺陷：有以下注意缺陷：有以下6项以上，至少持续项以上，至少持续6月，月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一达到难以适应的程度，并与发育水平不
13、相一致致在学习、工作或其他活动中，往往不能仔细在学习、工作或其他活动中，往往不能仔细 注意到细节，或者常发生粗心所致的错误注意到细节，或者常发生粗心所致的错误在学习、工作或游戏活动时，注意往往难以在学习、工作或游戏活动时，注意往往难以 持久持久与之对话时，往往心不在焉，似听非听与之对话时，往往心不在焉，似听非听诊诊 断断4）往往不能听从教导以完成功课作业、日常家）往往不能听从教导以完成功课作业、日常家 务或工作（并非因为对立行为或不理解教导）务或工作（并非因为对立行为或不理解教导）5）往往难以完成作业或活动）往往难以完成作业或活动6）往往逃避、不喜欢或不参加那些需要精力持）往往逃避、不喜欢或不
14、参加那些需要精力持久的作业或工作久的作业或工作 ，如做作业或家务，如做作业或家务7）往往遗失作业或活动做必需的东西，如玩具、）往往遗失作业或活动做必需的东西，如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具8）往往易因外界刺激而分心）往往易因外界刺激而分心9）往往遗忘日常事物）往往遗忘日常事物诊诊 断断（2）多动）多动-冲动：有以下冲动：有以下6项以上，至少持续项以上，至少持续6个个月，达到难以适应月，达到难以适应 的程度，并与发育水平的程度，并与发育水平不相一致。不相一致。手或足往往有许多小动作，或在座位上扭动手或足往往有许多小动作，或在座位上扭动往往在教室里，或
15、在其他要求坐好的场合，往往在教室里，或在其他要求坐好的场合，擅自离座擅自离座往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬来爬往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬来爬去（青少年或成年人，可能只是坐立不安的去（青少年或成年人，可能只是坐立不安的主观感受）主观感受）往往不能安静地参加游戏或业余活动往往不能安静地参加游戏或业余活动诊诊 断断5）往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动）往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他他6）往往讲话过多）往往讲话过多7）往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于）往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答回答8）往往难以静等轮换）往往难以静等轮换9）往往在他人讲话或游戏时予以打断
16、或插嘴）往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴诊诊 断断二二.多动多动-冲动或注意问题都出现于冲动或注意问题都出现于7岁以前岁以前三三.某些表现存在于两个以上场合，如在学校、某些表现存在于两个以上场合，如在学校、教室（诊室）或家中教室（诊室）或家中四四.在社交、学业或职业等功能上，有临床缺陷在社交、学业或职业等功能上，有临床缺陷的明显证据的明显证据五五.排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，不能用于其他精神障碍进行解神障碍的可能，不能用于其他精神障碍进行解释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、或释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、或人格障碍等
17、人格障碍等诊诊 断断ADHD分型分型v注意缺陷为主型：注意缺陷为主型： （1）6 且（且（2）6v多动多动-冲动为主型：冲动为主型： （1）6 且（且（2）6v混合型：混合型： （1）6 且（且（2）6诊诊 断断ADHD轻重程度分类轻重程度分类v轻度：症状少于或稍微超过诊断标准所需项目轻度：症状少于或稍微超过诊断标准所需项目数，仅有细小或没有学校和社会功能的损害数，仅有细小或没有学校和社会功能的损害v中度：症状和损害在轻度和重度之间中度：症状和损害在轻度和重度之间v重度：很多症状超过诊断所需的项目数，在学重度：很多症状超过诊断所需的项目数，在学校、家庭和伙伴关系的社会功能方面有明显而校、家庭和
18、伙伴关系的社会功能方面有明显而广泛的损害广泛的损害诊诊 断断ICD-10诊断标准特点：诊断标准特点：v 症状标准：要求注意损害和活动过度症状标准：要求注意损害和活动过度 必需同时存在，缺一不可必需同时存在，缺一不可CCMD-2诊断标准特点：诊断标准特点：v症状标准类似于症状标准类似于DSM-Rv病期标准和排除标准于病期标准和排除标准于ICD-10无大差异无大差异鉴鉴 别别 诊诊 断断正常儿童的多动正常儿童的多动学习困难学习困难品行障碍品行障碍适应障碍适应障碍情绪障碍情绪障碍 鉴鉴 别别 诊诊 断断6. 精神发育迟滞：精神发育迟滞：IQ在在70以下、社会能以下、社会能力普遍低下等力普遍低下等7.
19、 抽动症及多动抽动症及多动-秽语综合征秽语综合征8. 小舞蹈症：伴有肌张力减低、风湿热、小舞蹈症：伴有肌张力减低、风湿热、关节痛、抗链球菌溶血素关节痛、抗链球菌溶血素“O”增高、增高、血沉高等临床及实验室改变血沉高等临床及实验室改变9. 儿童少年精神分裂症：存在妄想、幻儿童少年精神分裂症：存在妄想、幻觉等思维、情感及知觉障碍觉等思维、情感及知觉障碍 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗非非 药药 物物 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗中枢兴奋剂中枢兴奋剂v哌醋甲酯（哌醋甲酯（Ritalin）：首选）：首选 剂量：剂量：0.10.6mg/kg; 540mg/日日 副作用：食欲减低、失眠副作用：食欲减
20、低、失眠v苯异妥因（苯异妥因（Pemolin）：）：5100mg/日日 副作用：轻副作用：轻药药 物物 治治 疗疗三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCA）vImipramine: 起始量起始量25mg/日，日，50mg/日，适宜于伴焦虑和抑郁的日，适宜于伴焦虑和抑郁的 ADHD 受体拮抗剂受体拮抗剂vClonidine：起始量：起始量0.05mg/日，可达日，可达0.150.3mg/日，适宜于日，适宜于ADHD和和TS并并存者存者非非 药药 物物 治治 疗疗行为矫正疗法行为矫正疗法认知治疗认知治疗为父母和教师提供咨询为父母和教师提供咨询家庭治疗家庭治疗教育教育脑电反馈（脑电反馈（A620脑功能治疗）脑功能治疗）感觉统合治疗感觉统合治疗预预 后后 约约25%可迁延至青少年及成人可迁延至青少年及成人品行障碍及青少年违法品行障碍及青少年违法人格障碍人格障碍反社会行为反社会行为成瘾成瘾伙伴关系不良伙伴关系不良自尊心及成就低下自尊心及成就低下小小 结结掌握掌握ADHD的临床表现、诊断和鉴别诊的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法断及治疗方法了解了解ADHD的病因及预后的病因及预后