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1、2医院感染控制工作的内容医院感染控制工作的内容监测监测Surveillance项目管理项目管理ProgramManagement教育教育Education工作的多样性工作的多样性Miscellaneous暴发调查暴发调查OutbreakOutbreakInvestigationInvestigation咨询咨询Consultation9哪些感染作为目标性监测哪些感染作为目标性监测 重点为具有高感染危险的病人重点为具有高感染危险的病人 病人的护理病区病人的护理病区重症监护病房重症监护病房, , 心胸外科心胸外科, ,癌症病房癌症病房 特殊人群特殊人群新生儿新生儿, , 移植病人，血液透析病人移植
2、病人，血液透析病人 操作操作/ /设备设备CT CT 外科外科, , 中央静脉插管中央静脉插管, , 呼吸机呼吸机 具有流行病学意义的病原体具有流行病学意义的病原体MRSA, VRSAMRSA, VRSA10针对后果针对后果的目标性监测的目标性监测 原发性血液系统感染原发性血液系统感染 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 手术部位感染手术部位感染 MRSA, VREMRSA, VRE感染感染 血液透析病人经血管的感染血液透析病人经血管的感染 医疗机构中的锐器刺伤医疗机构中的锐器刺伤11针对过程针对过程的目标性监测的目标性监测 医务人员的乙肝医务人员的乙肝 医务人员对操作规则的依从性医务人员对操作
3、规则的依从性- -隔离预防隔离预防 灭菌质量监测灭菌质量监测 有效地环境清洁有效地环境清洁 抗微生物药物的使用与管理抗微生物药物的使用与管理12怎样实施目标性监测怎样实施目标性监测方法：方法： 仅收集必要的数据仅收集必要的数据 得到有意义的信息得到有意义的信息目的：目的： 制定有意义的干预措施制定有意义的干预措施 做减少感染的工作做减少感染的工作 改善患者的医疗护理改善患者的医疗护理13目标性监测的开展周期目标性监测的开展周期是否有重要的问题是否有重要的问题 是什么，为什么？多专是什么，为什么？多专业的控制人员业的控制人员 2.描述并理解问题（样描述并理解问题（样本量）本量）开展目标性监测开展
4、目标性监测 3. 怎样去改进怎样去改进多专业的控制人员多专业的控制人员 教育教育反馈反馈新方案新方案新产品新产品4. 改进措施是否有效？改进措施是否有效？ 再评价再评价 14NLMIgnaz Semmelweis Targeted Surveillance And InterventionFor Puerperal Sepsis15针对过程针对过程的目标监测的目标监测 抗生素预防手术部位感抗生素预防手术部位感染的时机选择染的时机选择NLM Archives161.1.有监测的必要性吗？有监测的必要性吗？ 外科不合理的预防使用抗微生物药物是外科不合理的预防使用抗微生物药物是一种主要的感染危险一种
5、主要的感染危险 患者暴露于不必要的毒性患者暴露于不必要的毒性 增加耐药性增加耐药性 过量或不适当的抗菌谱使用并不能降低手过量或不适当的抗菌谱使用并不能降低手术伤口感染的发生率术伤口感染的发生率17理想的预防使用方法理想的预防使用方法 理想的预防性应用理想的预防性应用 有效地杀灭可能污染伤口的有效地杀灭可能污染伤口的 在潜在的污染期间保持足够的在潜在的污染期间保持足够的 短期应用以减少并发症，耐药及短期应用以减少并发症，耐药及18Targeted Process SurveillanceTargeted Process SurveillanceTiming of Perioperative An
6、timicrobial ProphylaxisTiming of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis012345622112345678910 10# SSIs / 100 proceduresClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afte
7、rincisionAntibioticAdministered19围手术期抗微生物药物预防应用的时机围手术期抗微生物药物预防应用的时机Time of administration in relation to the incision # of Patients (%) Relative Risk of Infection 2-24 hours before 369 (13.0) 6.7 (2.9-14.7) 0-2 hours before 1708 (60.0) 1.0 0-3 hours after 282 (9.9) 2.4 (0.9-7.9) 3 hours after 488 (1
8、7.1) 5.8 (2.6-12.3) All 2847 (100) Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281202. 2. 针对该问题进行目标性监测针对该问题进行目标性监测1) 1) 手术切口前一小时接受预防性抗生素的患者比例手术切口前一小时接受预防性抗生素的患者比例 术前术前1 1小时使用抗生素的人数，小时使用抗生素的人数，# antibiotic
9、s 1 hour# antibiotics 1 hour 使用抗生素的所有病人数，使用抗生素的所有病人数，# # surgeries with antibisurgeries with antibioticsotics 2) 2) 手术结束后手术结束后2424小时内停用抗生素的患者比例小时内停用抗生素的患者比例 # discontinue w/I 24 hours# discontinue w/I 24 hours # surgeries receiving antibiotics # surgeries receiving antibiotics21手术操作决定预防性的抗生素给药时间选择手术
10、操作决定预防性的抗生素给药时间选择 冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术 结肠手术结肠手术 髋和膝关节形成术髋和膝关节形成术 经腹或阴道子宫切除术经腹或阴道子宫切除术 血管手术血管手术223. 3. 改进改进 多学科小组检查抗生素给药制度：现状和期望的制度多学科小组检查抗生素给药制度：现状和期望的制度 重新设计抗生素的及时应用制度重新设计抗生素的及时应用制度 培训护理和手术室人员以及麻醉师和外科大夫培训护理和手术室人员以及麻醉师和外科大夫 在病历上记录给药时间在病历上记录给药时间234.4.改进工作有效吗？改进工作有效吗？ 在新的改良操作开始后的在新的改良操作开始后的3 3个月内重新个月内重新检查检查2
11、2个指标个指标 监测手术部位感染率监测手术部位感染率24针对结果针对结果的目标性监测的目标性监测医院感染率医院感染率: :VAPVAPCR-BSICR-BSIUTIUTI采取干预措施的目的采取干预措施的目的: :预防预防VAPVAP、CR-BSICR-BSI、UTIUTI25 呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险因素呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险因素 增加病死率增加病死率 延长住院时间延长住院时间 增加医疗费用增加医疗费用有监测的必要性吗？有监测的必要性吗？26通过目标监测和干预减少呼吸机相关性肺炎通过目标监测和干预减少呼吸机相关性肺炎Kwan KL, Baker SP, Fon
12、tecabio SA. Impact of a program ofintensive surveillance and interventions targeting ventilated patients in the reduction of ventilator-associated pneumonia, and its cost effectivenessICHE 2003;24;11:859-63.27通过目标性监测和干预控制通过目标性监测和干预控制VAPVAP的效果的效果 干预措施干预措施: : 抬高床头抬高床头 管道给予灭菌水管道给予灭菌水 24 - 48 -72- 24 -
13、48 -72- 根据需要应用气管导管根据需要应用气管导管 每年节约花费每年节约花费$ $350350，000 000 28 导管相关血流感染是一种严重的感染危险因素导管相关血流感染是一种严重的感染危险因素 导管相关的感染导管相关的感染 发病率和病死率发病率和病死率 延长住院时间延长住院时间 额外医药花费额外医药花费1.1.有监测的必要性吗？有监测的必要性吗？290510152025JanAprilJulyOctJanAprilJulyOctJan989900SICU BSI Jan 98 - MarchSICU BSI Jan 98 - March 00Rate per 1,000 line
14、daysRate per 1,000 line days通过目标监测和干预减少插管相关性血流感染通过目标监测和干预减少插管相关性血流感染302.2.针对问题进行目标监测针对问题进行目标监测对对ICU患者进行血液感染的监测患者进行血液感染的监测313. 3. 改进血液系统感染目标性监测的成功干预改进血液系统感染目标性监测的成功干预成功的教育计划以减少导管相关血液系统感染成功的教育计划以减少导管相关血液系统感染置管时应用无菌手术巾和全套个人防护设备置管时应用无菌手术巾和全套个人防护设备对插管部位进行监测和护理对插管部位进行监测和护理324. 4. 改进是否有效改进是否有效 新的改良操作实施后新的改
15、良操作实施后3 3个月内再个月内再 监测血流感染率监测血流感染率33监测是个循环过程监测是个循环过程3.预防：决定和修改措施预防：决定和修改措施2.反馈和分发：资料分反馈和分发：资料分析、解释、比较、讨论析、解释、比较、讨论1.监测的执行：明确目监测的执行：明确目标，收集监测资料标，收集监测资料4.通过监测（趋势）或其他通过监测（趋势）或其他研究来评价医院感染所产生研究来评价医院感染所产生的影响的影响34手术部位感染监测手术部位感染监测C1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C2 监测内容C21 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（
16、清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。C22 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表C1），包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表C2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。C23 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。C3 监测方法C31 宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。C32 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。35表表C C1 1危险因素评分标准危险因素评分标准36表表C C2 ASA2 ASA评分表评分表37C4 资料分析C41 手术部位感染发病率手术部
17、位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数100% （式C1） 指定时间内某种手术患者数C42 不同危险指数手术部位感染发病率某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数100% （式C2） 指定手术某危险指数患者的手术数C43 外科医师感染发病专率C431 外科医师感染发病专率 某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数100% （式C3） 某医师在某时期进行的手术病例数38C432 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 某医师不同危险指数感染发病专率=该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数100% （式C4） 某医师不同危险指数等级患者
18、手术例数 C433 平均危险指数平均危险指数=（危险指数等级手术例数） （式C5） 手术例数总和 C434 医师调正感染发病专率医师调正感染发病专率= 某医师的感染专率 （式C6） 某医师的平均危险指数等级 C5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。39成人及儿童生病监护病房（成人及儿童生病监护病房（ICUICU）医院感染监测）医院感染监测D1 ICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。D2 监测对象 ICU
19、患者。D3 监测内容D31 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。D32 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。D33 ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值（表D1）。40表表D D1 1 临床病情分类标准及分值临床病情分类标准及分值41D4 监测方法D41 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。D42
20、 填写医院感染病例登记表。D43 每天填写ICU患者日志，见表D2。D44 ICU患者各危险等级登记表，见表D3。42表表D D2 ICU2 ICU患者日志患者日志43D45 临床病情等级评定 对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”（表D1）进行病情评定，每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表D3）。44表表D D3 ICU3 ICU患者各危险等级登记表患者各危险等级登记表45D5 资料分析D51 病例感染发病率和患者日感染发病率病例（例次）感染发病率= 感染患者（例次）数 100% （式D1） 处在危险中的患
21、者数患者（例次）日感染发病率= 感染患者（例次）数 1000 （式D2） 患者总住院日数D52 器械使用率及其相关感染发病率D521 器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日数 100% （式D3） 患者总住院日数中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数 100% （式D4） 患者总住院日数呼吸机使用率= 使用呼吸机日数 100% （式D5） 患者总住院日数总器械使用率= 总器械使用日数 100% （式D6） 患者总住院日数46D522 器械相关感染发病率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 1000 （式D7） 患者尿道插管总日数血管导管相关血流感染发病率= 中心静
22、脉插管患者中血流感染人数 1000 （式D8） 患者中心静脉插管总日数呼吸机相关肺炎感染发病率= 使用呼吸机患者人中肺炎人数 1000 （式D9） 患者使用呼吸机总日数D53 调整感染发病率D531 平均病情严重程度（分）平均病情严重程度（分）= 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 （式D10） 每周参加评定的ICU患者总数D532 调整感染发病率调整感染发病率= 患者（例次）感染率 （式D11） 平均病情严重程度 D6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。47484950515253545556575
23、85960预防与控制的干预原则预防与控制的干预原则基于循证基于循证 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南( (试行试行) ) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南( (试行试行) ) 一系列感染控制技术指南一系列感染控制技术指南61预防与控制的干预评价预防与控制的干预评价依然要通过目标性监测进行干预的评价依然要通过目标性监测进行干预的评价欢迎交流 谢谢贵州省人民医院贵州省人民医院 医院感染管理科医院感染管理科张骥张骥 感染控制主治医师感染控制主治医师Guizhou Provincial Peoples HospitalDoctor of Infection Control63 结束语结束语