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1、回顾：肠息肉及肠息肉病 肠息肉(polyps)及肠息肉病(polyposis)是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。 回顾：息肉 病理 腺瘤性息肉:包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤;炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉;错构瘤性:幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征);其他:化生性息肉及粘膜肥大赘生物。多发性腺瘤如数目多于100颗称之为腺瘤病。 小肠息肉 小肠息肉的症状常不明显，可表现为反复发作的腹 痛和肠道出血。 不少病人往往因并发肠套叠等始引起注意，或在手术 中才发现。大肠息肉 多见于乙状结肠及直肠， 成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2
2、 cm者，约半数 癌变。回顾：症状 约半数无临床症状，当发生并发症时才被发现，其表现为: 肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现粘液脓血便。 便血 可因部位及出血量而表现不一，高位者粪便中混有血，直肠下段者粪便外附有血，出血量多者为鲜血或血块。 肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。回顾 炎症性息肉主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩(Crohn)病及血吸虫病等的症状，炎性息肉乃原发疾病的表现之一。回顾：诊断 大肠息肉诊断多无困难， 发生在直肠中下段的息肉，直肠指检可以触及， 发生在乙状结肠镜能达到的范围内者，也易确诊 位于乙状结肠以上的息肉需作钡剂灌肠气钡双重对比造影，或纤
3、维结肠镜检查确认。诊断方法：X线检查 钡餐及灌肠检查可见息肉呈单个或多个类圆形的充盈缺损，带蒂者可活动。绒毛状腺瘤呈一大簇葡萄状或不规则类圆形充盈缺损，排钡后呈条纹状、网格状外观具有诊断意义。 结肠气钡双重造影示结肠表现不结肠气钡双重造影示结肠表现不规则，可见一带蒂结节影，表面规则，可见一带蒂结节影，表面附着钡剂附着钡剂 结肠气钡双重造影示结肠表面不规则，出现分叶状软组织肿块，粘膜中断破坏检查方法：内镜检查息肉以直肠、乙状结肠多见。表现为粘膜隆起性肿物或表面结节颗粒状隆起；根据蒂部情况可分为有蒂、无蒂、亚蒂息肉。 腺瘤表现为有蒂、无蒂或亚蒂回顾：大肠息肉的治疗 有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除，
4、 凡直径1 cm而完整摘除困难或广蒂者，先行咬取活检，排除癌变后经手术完整摘除。 如有癌变则根据癌变范围，选择局部肠壁或肠切除手术。有蒂息肉行内镜高频电有蒂息肉行内镜高频电凝圈套切除凝圈套切除小扁平息肉行内镜氩小扁平息肉行内镜氩气刀电灼除气刀电灼除内镜下钛夹防残蒂出血内镜下钛夹防残蒂出血回顾：结肠息肉病1.色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可
5、作部分肠切除术。回顾2.家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis)又称家族性腺瘤性息肉病(famil-ial adenomatous polyposis, FAP)与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大结肠镜检查可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉，极少累及小肠。如直肠病变较轻，可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术;直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。家族性腺瘤病伴不同程度不典家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生型增生回顾3. 肠息肉病合并
6、多发性骨瘤和多发性软组织瘤(Gardner综合征)也和遗传因素有关，此病多在3040岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同;对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤为而无肠息肉病者相同。家族性腺瘤性息肉病治疗指南20141.性质、自然病史、肠外表现充分了解，对治疗和检测有充分理解和和合作。2.常规行预防性全结肠或结直肠切除，时间及术式应根据表型的严重性、年龄、基因型而定。 1.）癌变率：未经筛查者癌变率60%以上 2.）手术时机： 3.）术式：全结肠切除回直肠吻合（IRA) 全结肠切除回结肠造袋肛门吻合(IPAA ) 全结肠切除回直肠造口术(TPC) 对FAP患者应以手术治疗为首
7、选方法，手术时需从两方面考虑 1.手术必须彻底，防复发和癌变； 2.尽量保存正常的排便功能。手术方法： 1.结肠全切除、回直肠吻合术； 2.结肠全切除、回肠肛管吻合术； 3.结直肠全切除、永久性回肠造口术。化学预防不能作为FAP的主要的治疗方法。 必须终身随诊直肠（IRA后）、回肠造袋（IPAA后）及回肠造口（TPC）术后，直肠腺瘤增多时宜切除直肠 化学预防不能作为FAP的主要的治疗方法。WASPWASP分类：结直肠息肉分类新标准 来自荷兰的IJSPEERT教授等多位专家成立了WASP工作组，提出了一项新的分类方法。发表于近期的GUT杂志。 专家们将现有的NICE分类方法（见图1）和Hazew
8、inkel等人提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则整合起来，设计出了内镜下诊断小/微腺瘤、增生性息肉和无蒂锯齿状息肉/腺瘤的新分类方法WASP分类现有结直肠息肉的NICE分类了解NBI灰白色斑块，为肠上皮化生的改变NBINBI的工作原理 NBI，即窄带成像内镜，又称电子染色内镜。 通过滤光器过滤掉普通内镜氙灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415nm、540nm的窄带光。 415nm的蓝光波长短，穿透粘膜表浅，血红蛋白对光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于显像消化道粘膜表面腺管开口和表浅血管。 540nm的绿光穿透力强，对于粘膜下层的血管显示效果好。 NBI显示粘膜表面微细结构和粘
9、膜下血管较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强 。NBI模式的优势在于在图像显示上强调了细微的血管结构，结合放大内镜，就能清晰分辨细微的血管结构是否可见，有无异常，在胃内，通过综合可疑病变的微表面形态、微血管结构、边界等状况可鉴别癌性病灶和非癌性病灶。普通内镜无法放大，无法看清楚微血管结构，因此诊断性能会大打折扣。慢性胃炎发展至胃癌过程中重要一步为出现肠上皮化生，NBI内镜下观察：粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构。NBI识别肠上皮化生的敏感性为89，特异性为93。 NBINBI内镜在胃早癌诊断中应用 白色不透光物质（WOSWOS） -可鉴别腺瘤和高级别瘤变/胃癌 再看一张：常规内镜观察及NBI观察
10、右图为左图白色框区域内的NBI+放大观察图像对白斑局部进行放大NBI观察，可以看到LBC表现，考虑肠化胃的扁平腺瘤在NBI模式下观察也会呈现这种散在的白斑表现，但会有稍隆起的形态改变，放大观察往往存在WOS(white opaque substance)，而不是LBC。八尾建史(日本福岗大学内镜中心主任) 但问题在于是否所有的消化内镜医生都能够通过NBI下观察黏膜表面细微腺管开口形态分型及微血管形态分型判断息肉性质，普通内镜医生与专家间是否存在差异，这还需进一步研究。 推荐; 1. 消化内镜高清内镜和窄带成像综合图谱（附光盘） 2.消化内镜窄带显像技术临床应用图谱 最新的结直肠息肉WASP分类 肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的有效手段。 但切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影响。 与较大息肉（10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不带有进展期腺瘤的特征。锯齿锯齿锯齿状息锯齿状息肉肉状息肉细状息肉细增生性息肉增生性息肉无蒂锯齿状息无蒂锯齿状息肉肉/腺瘤腺瘤传统锯齿状腺传统锯齿状腺瘤瘤后两者可通过一定后两者可通过一定途径进展为癌症途径进展为癌症问题在哪 如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小息肉，则可摘除并丢弃，无需病理医师评估。且已有研究证实，对于乙状结肠和直肠的良性微小增生性息肉，不进行处理也是安全且符合成本效益原则的。结束结束