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1、概述Etiology病病 因因 Mycobacterium tuberculosis / 结核结核杆菌杆菌结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性革兰染色阳性抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌分分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。核病的主要病原体。流行病学流行病学Transmission 、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期
2、母亲患的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型开放型肺结核肺结核。、传播途径：、传播途径： （1）、呼吸道：）、呼吸道：为主要传染途径，痰（带菌）为主要传染途径，痰（带菌）呼吸道呼吸道肺部感染（原发病灶）；肺部感染（原发病灶）；(主要传播途径主要传播途径为呼吸道为呼吸道) （2）、消化道：）、消化道：少数，产生咽部及肠道原发病少数，产生咽部及肠道原发病灶；灶；（3）、皮肤和胎盘：少见。）、皮肤和胎盘：少见。. Transmission 3、 易感人群：生活贫困、居住拥挤、营易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新
3、生儿对结核菌非常易感。儿童发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：病与否主要取决于： （1）、结核菌的毒力与数量）、结核菌的毒力与数量 （2）、）、 机体抵抗力的强弱机体抵抗力的强弱 （3）、遗传因素）、遗传因素an open active TB patientPathogenesis发发 病病 机机 制制 PathogenesisAcid-Fast bacillus 进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生） 致敏致敏T淋巴细胞（细胞免疫，淋巴细胞（细胞免疫，48周）周） 释放释放INF-r 单核细胞聚集、激活、增殖、分化单核细胞聚集、激活、增殖、分化 吞噬和杀灭结核杆菌吞噬
4、和杀灭结核杆菌细细胞胞介介导导的的免免疫疫反反应应发发 病病 机机 制制 同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现 结核菌结核菌T细胞介导细胞介导巨嗜细胞巨嗜细胞（效应细胞）（效应细胞） 防止扩散防止扩散细胞坏死细胞坏死 干酪样坏死干酪样坏死 空洞空洞迟迟发发性性变变态态反反应应 发发 病病 机机 制制Inheritance factors 感感 染染 结结 核核 菌菌 后后 90%不发病不发病 5%继发继发5%原发性肺结核原发性肺结核 （成人肺结核的主要类型（成人肺结核的主要类型）感感染染结结核核菌菌后后机机体体状状况况Diagnosis诊诊 断断 Diagn
5、osis 性别性别Sex: 女女female 男男male 年龄年龄Age: 5 岁岁yrs Diagnosis-病史病史Case History结核中毒症状结核中毒症状 Toxic symptoms of tuberculous infection 结核接触史结核接触史 History of contact with pulmonary patients卡介苗接种史卡介苗接种史 History of BCG vaccination 既往病史既往病史 急性传染病史急性传染病史History of other infection illness 结核过敏现象结核过敏现象 Diagnosis-病史
6、病史Case History结核中毒症状结核中毒症状 低热低热mild fever 盗汗盗汗night sweat 乏力乏力fatigue 食欲减退食欲减退 poor appetite 消瘦消瘦weight loss 轻咳轻咳Diagnosis-病史病史Case History结核病接触史结核病接触史应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。意义越大。Diagnosis-病史病史Case History卡介苗接种史卡介苗接种史卡痕（卡疤）卡痕（卡疤）Check the scar of
7、 BCGDiagnosis-病史病史Case History既往病史既往病史 结核病结核病 TB 麻疹麻疹measles 水痘水痘chickenpox 等等 etc.Diagnosis-病史病史Case History 结核过敏现象结核过敏现象 结节性红斑结节性红斑 疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎 一过性多发性关节炎一过性多发性关节炎Diagnosis- 体征体征sign症状明显而体征轻微症状明显而体征轻微Diagnosis-结核菌素试验结核菌素试验 机理：结核菌感染后机理：结核菌感染后48周周致敏淋巴细胞和巨嗜致敏淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围细胞积聚在真皮血管周围分泌分泌TH1类细胞因子类
8、细胞因子IFN-炎症反应炎症反应血管通透性增高血管通透性增高局部炎症反应局部炎症反应局部硬结局部硬结 试验方法试验方法 剂量：剂量：0.1ml(含含5个结素单位个结素单位)PPD部位部位:左侧前臂掌侧面中下左侧前臂掌侧面中下1/3交界处皮内交界处皮内直径直径610mm皮丘皮丘观察时间：观察时间：4872小时，以小时，以72小时最准小时最准测量方法：测量方法：纵、横两者的平均值纵、横两者的平均值Diagnosis-结核菌素试验结核菌素试验判断标准：判断标准：硬结直硬结直径、状径、状态态 5mm 5mm 1019mm 20mm 硬结、水疱、硬结、水疱、破溃、双圈破溃、双圈 意义意义 + + + +
9、 Diagnosis-结核菌素试验结核菌素试验特殊情况：疱疹性结膜炎特殊情况：疱疹性结膜炎结节性红斑结节性红斑一过性多发性关节炎一过性多发性关节炎1uPPD作试验作试验Diagnosis-结核菌素试验结核菌素试验临床意义临床意义（1）、阳性反应的意义：）、阳性反应的意义： 接种卡介苗后；接种卡介苗后； 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表 示曾感染过结核杆菌；示曾感染过结核杆菌； 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表 示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结 核可能性
10、愈大；核可能性愈大； 强阳性反应者，示体内有活动性结核病；强阳性反应者，示体内有活动性结核病； 由由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来 小于小于10mm增至大于增至大于10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm 时，示新近有感染。时，示新近有感染。Diagnosis-结核菌素试验结核菌素试验接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别：接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别： 接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染 硬结直径硬结直径 多为多为59mm 多为多为1015mm 硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红硬结质地硬结质地 较软、边缘不较软、边缘不整整 较
11、硬、边缘清楚较硬、边缘清楚 阳性反应持续时间阳性反应持续时间 较短、较短、23天天即消失即消失 较长，可达较长，可达710天以上天以上 阳性反应的变阳性反应的变 化化 有明显的逐年有明显的逐年减弱倾向，减弱倾向， 短时间内反应无短时间内反应无减弱倾向，减弱倾向， 一般于一般于35年年内逐渐消失内逐渐消失 可持续若干年，可持续若干年，甚至终身甚至终身 Diagnosis-结核菌素试验结核菌素试验阴性反应：阴性反应：未感染过结核；未感染过结核；结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内）；周内）；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，假阴性反应，由于机体免
12、疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；技术误差或结核菌失效。技术误差或结核菌失效。 实验室检查 1、结核杆菌检查Diagnosis-实验室检查实验室检查 2、免疫学诊断及分子生物学诊断：、免疫学诊断及分子生物学诊断： （1）、酶联免疫吸附试验（）、酶联免疫吸附试验（ELIS
13、A） （2）、酶联免疫电泳技术（）、酶联免疫电泳技术（ELIEP） （3）、）、DNA探针探针 （4）、聚合酶链式反应（）、聚合酶链式反应（PCR） （5）、线条探针杂交试验）、线条探针杂交试验3、血沉、血沉Diagnosis-结核病影像学诊断结核病影像学诊断 1、X线检查线检查2、计算机断层扫描、计算机断层扫描3、磁共振影像、磁共振影像Diagnosis-其他辅助检查其他辅助检查 1、纤维支气管镜检查2、周围淋巴结穿刺液涂片3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上
14、皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。Diagnosis-Answer1、结核菌素接种后，多长时间观察结果？、结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 、接触结核后，多长时间结素试验出现反、接触结核后，多长时间结素试验出现反应？应？原发型肺结核原发型肺结核Primary Pulmonary TuberculosisDefinition定义定义 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的占儿童各型肺结核总数的85.3%。分型分型 原发性
15、肺结核原发性肺结核 原发综合征支气管淋巴结结核原发综合征支气管淋巴结结核 肺原发病灶肺原发病灶+局部淋巴结病变局部淋巴结病变+淋巴管炎淋巴管炎病理病理 Pathology肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。下叶的上部，近胸膜处。基本病变：基本病变：渗出渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变坏死：干酪样改变 特征性病理改变：特征性病理改变： 上皮样细胞结节、上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润细胞浸润病理病理原发性肺结核的病理转归1、吸
16、收好转、吸收好转2、进展、进展3、恶化、恶化临床表现临床表现症状临床表现症状Signs1、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、 纳差、疲乏、盗汗纳差、疲乏、盗汗 、婴幼儿：高热、婴幼儿：高热23周，结核中毒症状周，结核中毒症状 体重不增、生长发育障碍体重不增、生长发育障碍3、多无明显体征、多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许湿罗音听诊少许湿罗音临床表现症状临床表现症状Signs4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎5、压迫支气管症状：
17、、压迫支气管症状：压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣压迫支气管：喘鸣压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫静脉：静脉怒张。压迫静脉：静脉怒张。诊断诊断Diagnosis病史病史体格检查体格检查结核菌素试验结核菌素试验X线检查：线检查：（1）、原发综合征）、原发综合征（2）、支气管淋巴结结核：）、支气管淋巴结结核：分三种类型分三种类型 原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影诊断诊断Diagnosis（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型）、支气管淋巴结结核：分三种类型 炎症型炎症型 结节型结节型 微小型微小型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结
18、核表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus诊断诊断Diagnosis纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连 粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿 突入支气管的肿物突入支气管的肿物 淋巴结穿孔，火山样突起，色泽红、干淋巴结穿孔，火山样突起，色泽红、干 酪样物质排出酪样物质排出 鉴别诊断（一）、（一）、X线检查前：线检查前：上呼吸道感染上呼吸道感染支气管炎支气管炎百日咳百日咳风湿热风湿热伤寒伤寒（二）、（二）、X线检查后：线检查后：肺炎
19、肺炎支气管扩张支气管扩张鉴别诊断（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别瘤鉴别（四）、（四）、X线表现肺不张：异物吸入鉴别；线表现肺不张：异物吸入鉴别； 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准标准（供参考）有与成人结核、尤其开放结核接触史；有与成人结核、尤其开放结核接触史； 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效； 结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象；线征象； 抗结核治疗有效
20、（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上， 症状好转）。症状好转）。 -具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指判断小儿结核病具有活动性的参考指标标结素试验结素试验20mm； 3岁、尤岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性；岁未种卡介苗结素试验阳性； 有发热及其他结核中毒症状；有发热及其他结核中毒症状； 找到结核菌；找到结核菌； 胸片显示活动性原发性肺结核改变者；胸片显示活动性原发性肺结核改变者； 血沉增快而无其他原因可解释者；血沉增快而无其他原因可解释者； 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变
21、 Treatment 治治 疗疗治治 疗疗（一）、一般治疗（一）、一般治疗（二）、抗结核药物（二）、抗结核药物治疗目的：治疗目的：杀灭病灶中的结核杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。菌；防止血行播散。治疗原则：治疗原则：早期；适量；联用；早期；适量；联用；规律；全程；分段。规律；全程；分段。治治 疗疗目前常用的抗结核药：目前常用的抗结核药：全效杀菌剂全效杀菌剂 ：异烟肼：异烟肼 利福平利福平半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺 卡那霉素卡那霉素 对氨柳酸对氨柳酸 新的抗结核药利福喷丁（利福喷丁（Rifapentine）：老药的
22、衍生物）：老药的衍生物力排肺疾（力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药）：独立合成的新药药物药物剂量（剂量（kg/d）给药途给药途径径副作用副作用异烟肼异烟肼10mg(300)口服或肌注口服或肌注静注静注肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热利福平利福平10mg(450)口服口服肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状感样症状链霉素链霉素2030mg(0.75)肌注肌注颅神经损害、肾毒性、颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热吡嗪酰胺吡嗪酰胺2030mg (0.75)口服口服肝毒性、高尿酸学症、关肝毒性、高尿酸学症、关节痛、过敏、
23、发热节痛、过敏、发热乙胺丁醇乙胺丁醇1525mg口服口服皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎乙硫异菸胺乙硫异菸胺1015mg口服口服胃肠道反应、肝毒性、末胃肠道反应、肝毒性、末梢神经炎梢神经炎卡那霉素卡那霉素1520mg肌注肌注肾毒性、肾毒性、颅神经损害颅神经损害对氨柳酸对氨柳酸150200mg口服口服胃肠道反应、肝毒性、过胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热治治 疗疗化疗方案：化疗方案：（1）、标准疗法）、标准疗法（2）、两阶段疗法）、两阶段疗法（3）、）、短程疗法短程疗法化疗方案化疗方案标准疗法标准疗法适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核药物：药物
24、： INH RFP EMB 疗程：疗程： 912月月化疗方案化疗方案两阶段疗法两阶段疗法适应症：适应症：活动性原发性肺结核活动性原发性肺结核 急性粟粒性结核病急性粟粒性结核病 结核性脑膜炎结核性脑膜炎n方法：方法：强化治疗阶段强化治疗阶段 目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、 代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产 生。为化疗的关键。生。为化疗的关键。 疗程：疗程：34月月 巩固治疗阶段巩固治疗阶段 目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止复发目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止复发 疗程：疗程：1218月月化疗方案化疗
25、方案短程疗法WHO倡导的疗法倡导的疗法机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。性。方案：方案：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无若无PZA则将疗程延长至则将疗程延长至9个月。个月。预防预防控制传染源控制传染源普及卡介苗接种普及卡介苗接种预防性化疗预防性化疗普及卡介苗接种卡介苗接种禁忌症：卡介苗接种禁忌症： 先天性胸腺发育不全患者先天性胸腺发育不全患者 严重联合免疫缺陷病患者严重联合免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期急性传染病恢复期 注射局部有湿疹或患全身
26、性皮肤病注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性预防性化疗目的：目的： 预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃预防青春期结核病复燃n适应症：适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者； 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核 菌素试验阳性者；菌素试验阳性者； 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳
27、的小儿的小儿 结核菌素试验阳性小儿，需较长期使用糖结核菌素试验阳性小儿，需较长期使用糖 皮质激素或其它免疫抑制剂者皮质激素或其它免疫抑制剂者原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：最坏的治疗是单一用药最坏的治疗是单一用药 标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）潜伏结核感染潜伏结核感染Latent tuberculosis infection 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为活动性结核病证据者，称为结核感染结核感染。