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1、十一月份护理查房十一月份护理查房PPTPPT课件课件 一般情况及主诉一般情况及主诉n13床床 胡绍起胡绍起 男性男性 80岁岁 温州瓯海人温州瓯海人n主诉主诉：反复胸闷、气促反复胸闷、气促10余年，余年， 加重加重1天天护理诊断护理诊断nP1气体交换受损气体交换受损nP2心输出量减少心输出量减少nP3 焦虑焦虑nP4自理能力缺陷自理能力缺陷nP5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险nP6知识缺乏知识缺乏nP7潜在的并发症潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等P1 气体交换受损气体交换受损（11-22）相关因素：与肺淤血、肺部感染有关相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼
2、吸平稳预期目标：患者呼吸平稳护理措施：护理措施：1）保持病室空气新鲜）保持病室空气新鲜 2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 （面罩（面罩+鼻塞）鼻塞） 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出促进痰液排出 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰药）按医嘱给于化痰药 6）定时监测血气分析，体温的变化）定时监测血气分析，体温的变化评价：患者评价：患者25日予改为日予改为3L/min鼻塞给氧鼻塞给氧 现在现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸鼻塞给氧下平卧及
3、床上活动时呼吸 平稳平稳P2心输出量减少（11-22 ）相关因素：与心功能下降有关相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施：护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧 位休息位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐 3）持续吸氧）持续吸氧 4）按医嘱给于强心、扩血管药物）按医嘱给于强心、扩血管药物 5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音
4、、尿量的变 化等以及药物的作用与副作用。化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量小时尿量 在在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（以上，肺底湿啰音较前减少（11-28） P3 焦虑（11-22）相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。配
5、合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。 3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4、必要时按医嘱使用镇静剂。、必要时按医嘱使用镇静剂。 5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（11-28）P4自理能力缺陷自理能力缺陷（11-22）相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关相关因素：与疾
6、病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需预期目标：基本满足生活所需护理措施：护理措施：1）评估患者自理能力的程度）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处）置用物于患者易取之处 4）与患者一起制定活动计划，逐步）与患者一起制定活动计划，逐步 恢复自理能力恢复自理能力评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等） （11-28） P5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（11-22）相关因素：与绝对卧床有关相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损预期目标：皮肤无破损护理措施：护理措施：1、保持
7、床单位整洁无皱褶，保持皮、保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥肤清洁干燥 2、被动翻身、按摩受压部位、被动翻身、按摩受压部位 3、勤观察、勤观察评价：皮肤无破损（评价：皮肤无破损（11-28）P6知识缺乏知识缺乏（11-22）相关因素：与缺乏疾病相关知识有关相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现 今的治疗水平今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做
8、好详细的解释、各种护理操作前应向病人做好详细的解释 工作工作 4、经常与病人交换对疾病的看法、经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识（评价：对疾病有初步的认识（11-28）P7潜在的并发症（11-22） 心脏停搏、各种栓塞、心律失常等相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺 氧有关氧有关预期目标：无并发症发生预期目标：无并发症发生护理措施：护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能、）密切监测病情变化，定时监测心功能、 血血 气分析、肾功能、血常规、血电解气分析、肾功能、血常规、血电解 质等质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4）准备好急救药物及设备）准备好急救药物及设备评价：无并发症发生评价：无并发症发生（11-28）18 结束语结束语