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1、工程设计施工资质申请表企 业 名 称：填 表 日 期： 年 月 日中华人民共和国建设部制填 表 说 明一、 本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。二、 本表用计算机打印，纸张为A4纸。三、 本表由企业如实填写，不得有空项。四、 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。五、 本表中带的位置，用选择填写。六、 本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的工程设计施工资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资
2、质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人签名: （公章） 年 月 日一、 企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号企 业 类 型成立时间 年 月 日联 系 电 话传真企 业 网 址电子邮箱法定代表人职务职称企业经营负责人职务职称技术负责人职务职称发生重大质量安 全 事 故发 生 次经济损失 万元死亡 人重 伤 人
3、企业从业人员状况从业人员人数 人； 离退休人员 人专业技术人员总数 人其中：中级职称 人高级职称 人聘用退休技术人员 人项目经理总数 人持证上岗施工员 人，其中持证上岗 人一级 人质检员 人，其中持证上岗 人二级 人预算员 人，其中持证上岗 人三级 人安全员 人，其中持证上岗 人注册执业人员注册电气工程师 人返聘人员 人注册设备工程师 人返聘人员 人一级结构工程师 人返聘人员 人二级结构工程师 人返聘人员 人一级注册建造师 人返聘人员 人二级注册建造师 人返聘人员 人一级注册建筑师 人返聘人员 人二级注册建筑师 人返聘人员 人企业财务生产经营状况注册资本 万元收实资本 万元资产总额 万元国有资
4、本 万元固定资产 万元法人资本 万元流动资产 万元个人资本 万元负债总额 万元港澳台商资本 万元净资产 万元外商资本 万元企业总收入 万元建筑业增加值 万元建筑业总产值 万元固定资产年折旧额 万元利润总额 万元劳动者报酬 万元所得税 万元生产税净额 万元净利润 万元营业利润 万元净资产收益率 建筑业劳动生产率 万元人生产经营用固定资产原值 万元资产负债率 生产经营用固定资产净值 万元资本保值增值率 近三年工程结算收入 年年年 万元 万元 万元设备机械设备总台数 台（件）机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元动力装备率 千瓦人技术装备率 万元人企业原资质等级及批准时间原资质证书
5、编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简历注：本简介可复制加页。三、企业经营负责人简历姓名性别出生年月 像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、企业技术负责人简历及业绩姓名性别出生年月 像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作(业绩)、任何职 本
6、人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业专业技术人员情况序号姓 名身份证号学 历职 称工作年限所学专业所从事专业注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。六、企业注册执业人员情况序号姓名年龄身份证号专业注册类别及等级执业印章号备注七、企业项目经理情况序号姓 名身份证号码年龄专 业级 别证 书 编 号注：1.本表按项目经理的级别顺序进行分级填写； 2.本表可复制加页。八、企业技术装备情况序号设备及仪器名称型号规格数 量（台）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。九、企业设计施工工程业绩概况序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量
7、评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价格（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十、企业设计施工代表工程业绩情况项目之一工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间 年 月 日竣工时间 年 月 日计划工期 工作日实际工期 工作日延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位
8、联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明项目之二工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间 年 月 日竣工时间 年 月 日计划工期 工作日实际工期 工作日延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：注：本表复制加页。十一、企业资质申请及审批 本企业申请主项资质： 类别 级 本企业申请增项资质： 1、 类别 级 2、 类别 级 3、 类别 级 企业法定代表人签字： （公章） 年 月 日企业上级主管部门意见： 盖章负责人签字： 年 月 日 市（县）级建设行政主管部门审查意见： 盖章负责人签字： 年 月 日省级建设行政主管部门审批（审查）意见： 盖章 负责人签字： 年 月 日 审批部门意见：盖章 负责人签字： 年 月 日 26