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1、I掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的目的、种类。的目的、种类。I掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理方法。理方法。 I熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。和麻醉方法。H了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。lI I类类: :各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术lIIII类类: :器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍无大碍lIIIIII类类: :器官病变较重，活动限，日常工作可，但器官
2、病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险对麻醉和手术仍有一定的风险lIVIV类类: :器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险安全，施行麻醉和手术均有危险lV V类类: :病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险危险急诊手术评级后加急诊手术评级后加E E（emergencyemergency）q恐惧恐惧/焦虑：与对手术室环境陌生、缺焦虑：与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有关乏对手术和麻醉的了解有关q知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识知
3、识l 1、胃肠道准备、胃肠道准备：择期手术前：择期手术前：成人应禁食成人应禁食1212小时，禁饮小时，禁饮4-64-6小时；小儿术前应禁食（奶）小时；小儿术前应禁食（奶）4-84-8小小时，禁水时，禁水2-32-3小时。小时。急诊手术：急诊手术：立即禁食禁饮。立即禁食禁饮。l 2、局麻药过敏试验、局麻药过敏试验： 酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。或半抗原，发生过敏反应。l3、麻醉前用药、麻醉前用药 麻醉前用药目的：麻醉前用药目的： 常用麻醉前用药：常用麻醉前用药：
4、 麻醉前用药选择麻醉前用药选择: :l使病人的情绪安定，合作使病人的情绪安定，合作l减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。l缓和或解除术前的疼痛，缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。提高痛阈。l减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。作和减少术后肺部并发症。l抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。心律失常或心跳骤停的意外。l安定镇静药安定镇静药: :安定、咪唑安定安定、咪唑安定l催眠药催眠药: :硫喷妥钠、苯巴比妥钠硫喷妥钠、苯巴比妥钠l镇痛
5、药镇痛药: :吗啡、度冷丁、芬太尼吗啡、度冷丁、芬太尼l抗胆碱药抗胆碱药: :阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱( (抑制腺体抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。肌，抑制迷走神经反射。) )l特殊用药特殊用药: :过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。糖尿病者给胰岛素等。麻醉种类麻醉种类镇静安定药镇静安定药 镇痛药镇痛药抗胆碱药抗胆碱药局麻局麻任选一种任选一种用用不用不用乙醚全麻乙醚全麻任选一种任选一种酌情使用酌情使用用用椎管内麻
6、醉椎管内麻醉 任选一种任选一种腹部手术用腹部手术用用用氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉 任选一种任选一种不用不用用用术前晚术前晚: :口服安定、咪唑安定口服安定、咪唑安定术日晨术日晨: :硬膜外硬膜外: :苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.10.2g im，阿托品，阿托品 0.5mg im 全麻全麻: :哌替啶哌替啶 50mg，非那根，非那根 25mg ，阿托品阿托品 0.5mg im iml4、麻醉物品的准备、麻醉物品的准备 ;药品准备：麻醉药、急救药药品准备：麻醉药、急救药;设备准备：麻醉机、监护仪、急救设设备准备：麻醉机、监护仪、急救设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等l5、心理
7、护理、心理护理l6、健康教育、健康教育介绍麻醉方法和手术方法及过程介绍麻醉方法和手术方法及过程指导病人控制情绪，保持心情愉快指导病人控制情绪，保持心情愉快讲解有关术后并发症的表现及预防方讲解有关术后并发症的表现及预防方法法鼓励病人尽可能做到生活自理鼓励病人尽可能做到生活自理l局部麻醉局部麻醉Local anesthesia：是应用是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻。l方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。醉。
8、l广义广义的局麻包括椎管内麻醉。的局麻包括椎管内麻醉。l根据化学结构不同：根据化学结构不同： 酯类酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等可卡因等 酰胺类酰胺类：如利多卡因如利多卡因、布比卡因、依替、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因卡因、罗哌卡因等。等。l根据局麻药作用维持时间：根据局麻药作用维持时间： 短效局麻药：普鲁卡因短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因v表面麻醉表面麻醉( (粘膜下神经末稍粘膜下神经末稍) ) v局部浸润麻醉局部浸润麻醉( (手术野神经末稍手术野神经末稍
9、) ) v区域阻滞区域阻滞( (手术野周边神经末稍手术野周边神经末稍) )v神经干神经干( (丛，节丛，节) )阻滞阻滞l将穿透力强的局麻药施用将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。稍以产生粘膜麻醉。l用于眼、鼻、口腔、咽喉、用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注点滴、涂敷、喷雾、灌注等。等。l常用常用0.50.51 1丁卡因，一丁卡因，一次限量次限量4040毫克，毫克，2 2利多利多卡因，一次限量卡因，一次限量200200毫克。毫克。l将局部麻药注射于
10、将局部麻药注射于手术区的组织内手术区的组织内，使神经，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。l常用常用0.51普鲁卡因，一次极量普鲁卡因，一次极量1 1克。注克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml) ,) ,可延缓药可延缓药液吸收，延长作用时间。液吸收，延长作用时间。l一针技术一针技术l方法是先在皮肤切口方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前皮
11、丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即时才有痛感，此即一一针技术针技术( (图图) )。l然后分层注射，即由然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范周及深部扩大浸润范围。围。0.5%Procaine 0.25%Lidocainel采用局部浸润的方法，将采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉稍，称为区域阻滞麻醉(图图)。l常用于囊肿切除，肿块活常用于囊肿切除，肿块活
12、组织检查等。其优点是能组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注使手术区的局部解剖因注药难以辩认。药难以辩认。 l将局麻药注射到神经或神经干的将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。配区域产生麻醉作用。l颈丛阻滞颈丛阻滞l臂丛阻滞臂丛阻滞l肋间神经阻滞肋间神经阻滞浓度剂量浓度剂量普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 麻醉种类麻醉种类常用浓度常用浓度一次量一次量mg常用浓度常用浓度 一次量一次量mg常用浓度常用浓度一次量一次量mg表面麻醉表面麻醉 12204024200浸润麻
13、醉浸润麻醉0.251%10000.050.1%1000.250.5%400500脊椎麻醉脊椎麻醉56%1201501%加加GS1015 5%加加GS120硬膜外硬膜外23%8000.250.3%7590 12400500臂丛麻醉臂丛麻醉1.52%8000.20.3%7590 1.52400500l1 1、毒性反应、毒性反应 指单位时间内血液中局麻药指单位时间内血液中局麻药浓度浓度超过超过了机体的耐力而引起的中毒症状。了机体的耐力而引起的中毒症状。l2 2、过敏反应（变态反应）：、过敏反应（变态反应）：与用药量与用药量无关无关，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较即使用很少量也可发生。酯类局
14、麻药过敏者较多。多。l表现：表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等压等l预防：预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达用药前做过敏试验，但假阳性率达40%l一次大剂量应用一次大剂量应用l局麻药误入血管局麻药误入血管l作用部位血管丰富，未酌情减作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素量，或局麻药未加肾上腺素l病人体质弱，病情严重病人体质弱，病情严重中枢神经及循环系统先兴奋后抑制中枢神经及循环系统先兴奋后抑制l轻度轻度: :嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状安、定向障碍等症状l中度中度: :神志丧失、面部及四
15、肢肌肉震颤神志丧失、面部及四肢肌肉震颤l重度重度: :惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧缺氧l立即停药立即停药l镇静抗惊厥镇静抗惊厥：静注安定：静注安定0.1-0.2mg/kg或或2.5硫喷妥钠硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松药。，或速效肌松药。l呼吸支持呼吸支持：如人工呼吸、给氧：如人工呼吸、给氧l循环支持循环支持：升压药，心跳停止应复苏：升压药，心跳停止应复苏4严格掌握剂量严格掌握剂量4麻醉前用适量镇静药麻醉前用适量镇静药4局麻药加肾上腺素局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml)4注药时反复回抽注药时反复回抽n将局麻药注入到椎管内，将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神
16、经阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。阻滞。n分类分类: :1硬膜外麻醉硬膜外麻醉1蛛网膜下腔麻醉（腰麻）蛛网膜下腔麻醉（腰麻）1腰麻腰麻- -硬膜外腔联合阻滞。硬膜外腔联合阻滞。S4L3T5C3解剖基础解剖基础成人脊髓终止于成人脊髓终止于L L1 1下缘或下缘或L L2 2上缘上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L L3 3以下以下l皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、韧带、硬膜外腔硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、硬
17、脊膜、蛛网膜、蛛网膜蛛网膜下腔下腔。l将局部麻醉药注入蛛网将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称醉，简称脊椎麻醉或腰脊椎麻醉或腰麻麻( (图图) )。l如取坐位穿刺，将重比如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第下腔，仅阻滞第3 3、4 4、5 5骶神经，即麻醉范围骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉鞍区麻醉，简称鞍麻。，简称鞍麻。n给药方式：单次或连续性椎管内麻醉给药方式：单次或连续性椎管内麻醉l麻醉平面：麻醉平面：高平面：高平面：T2-4，适用于腹部手术
18、，但可对，适用于腹部手术，但可对呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。中平面：中平面：T4-T10，适用于脐区（中腹）和，适用于脐区（中腹）和下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。正。低平面：低平面：T10以下，对呼吸和循环无影响，以下，对呼吸和循环无影响，适用于盆腔及下肢手术。适用于盆腔及下肢手术。l局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重药药 物物浓浓 度度作用时间作用时间起效时间起效时间利多卡因利多卡因1.5%2%11.5h58min丁卡因丁卡因0.25%0.33%1.52h102
19、0min布比卡因布比卡因0.5%0.75%23h710minl常取侧卧位，背部与常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，手术台的边缘平齐，低头、弓腰、抱膝，低头、弓腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。椎棘突间隙加宽。l穿刺点宜选择在穿刺点宜选择在L3-4L3-4或或4-54-5间隙间隙( (图图) )。两侧两侧髂嵴间的连线通过髂嵴间的连线通过L4L4棘突或棘突或L3-4L3-4间隙间隙，以，以此作为定位基准。此作为定位基准。腰椎间隙定位图。腰椎间隙定位图。l消毒铺巾，在穿刺点用消毒铺巾，在穿刺点用0.5-10.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针用
20、细腰穿针(22-26G)(22-26G)，正中，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带间韧带、黄韧带而进入而进入硬膜硬膜外腔外腔，再向前推进，刺破，再向前推进，刺破硬硬脊膜脊膜和和蛛网膜蛛网膜就进入就进入蛛网膜蛛网膜下腔下腔。l穿过穿过黄韧带黄韧带和和硬脊膜硬脊膜时常有时常有明显的突破感。明显的突破感。l拔出针芯有脑脊液流出便可拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药注入局麻药( (图图) )。l常用常用重比重重比重溶液。如溶液。如: :6 6普鲁卡因含糖溶液普鲁卡因含糖溶液(
21、 (普鲁普鲁卡因卡因150150毫克毫克0.10.1肾上肾上腺素腺素0.20.2毫升毫升5 5葡萄糖葡萄糖2.32.3毫升。毫升。1 1丁卡因、丁卡因、1010葡萄糖、葡萄糖、3 3麻黄碱麻黄碱各各1 1毫升混合液。毫升混合液。0.750.75布比卡因布比卡因( (含糖含糖) )脊椎穿刺进针过程脊椎穿刺进针过程l适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。l禁用禁用: :中枢神经系统疾病，如脑膜炎、中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。穿刺部位感染或脊柱畸形。穿刺部位感染或脊柱畸形。心血管功心血管功能不全，如严重
22、贫血、休克、心力衰竭、能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。高血压、冠心病等。腹水或腹腔内巨腹水或腹腔内巨大肿瘤。大肿瘤。凝血机能障碍。凝血机能障碍。 l血压下降血压下降 交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱30mg30mg，加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术。迷走加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术。迷走兴奋，心动过缓可静注阿托品兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg0.5mg。l呼吸抑制呼吸抑制 腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。吸。l头痛头痛 腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩腰穿后脑脊液流失，颅内压
23、下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。预防预防：应采用：应采用26G26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧去枕平卧12小时小时。治疗治疗: :卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水( (或或右旋糖酐右旋糖酐) )作硬膜外腔填充。作硬膜外腔填充。l恶心呕吐恶心呕吐 低血压、迷走神经功能亢进、手术牵低血压、迷走神经功能亢进、手术牵 拉内脏等因素所致。拉内脏等因素所致。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。预防：
24、麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症 处理。处理。l尿潴留尿潴留 骶骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不神经阻滞，切口疼痛，病人不 习惯床上排尿等原因所致。习惯床上排尿等原因所致。预防：指导病人练习床上排尿。预防：指导病人练习床上排尿。护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀 胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。l将局麻药注入硬脊膜外将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻
25、躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称阻滞麻醉，简称硬膜外硬膜外阻滞阻滞或或硬膜外麻醉硬膜外麻醉( (图图) )。l若将局麻药从骶裂孔注若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。或骶管麻醉。l硬膜外阻滞有单次法和硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。连续法两种。( (图图) )。硬膜外腔横断面硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况持续硬膜外麻醉情况 l有有直入法直入法与与侧入法侧入法两种。两种。l腰部穿刺时，针尖抵腰部穿刺时，针尖抵黄韧带黄韧带时时均有一种坚实感，阻力增加，均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有突破黄韧带后便有落空感落
26、空感。l确定针尖已在硬膜外腔，然后确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管在针管内插入硬膜外导管(图图)，拔针后导管应留置拔针后导管应留置23厘米厘米于于硬膜外腔内。先经导管注射硬膜外腔内。先经导管注射试试验剂量验剂量(如利多卡因如利多卡因3-5ml)，试，试验剂量指相当于一次腰麻的剂验剂量指相当于一次腰麻的剂量，量，5分钟后再注入分钟后再注入维持量维持量。 穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。l硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结
27、缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。脂肪组织，以及丰富的静脉丛。l因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。l局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经透而使神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜蛛网膜绒毛绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作
28、用的。醉作用的。 l凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢手术。手术。l禁忌证与腰麻相同。禁忌证与腰麻相同。 l药物容量和注药速度药物容量和注药速度l导管位置和方向导管位置和方向l妊娠妊娠l低凝状态低凝状态j最严重最严重: :全脊髓麻醉。全脊髓麻醉。系穿刺时针或导管误入蛛网膜下腔未发现，局麻药系穿刺时针或导管误入蛛网膜下腔未发现，局麻药超量引起。超量引起。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。处理：应面罩
29、正压通气、气管插管、加快输液、升处理：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。压药。预防：注药前先回抽、先注试验剂量（预防：注药前先回抽、先注试验剂量（3-53-5ml)ml)并观并观察察5-105-10分钟可预防。分钟可预防。j穿刺针或导管误入血管穿刺针或导管误入血管j导管折断导管折断j局麻药毒性反应、恶心、呕吐局麻药毒性反应、恶心、呕吐j神经损伤神经损伤( (截瘫截瘫) )、硬膜外血肿、硬膜外感染、硬膜外血肿、硬膜外感染、脊髓前脊髓前动脉综合征动脉综合征。l严密观察病情严密观察病情:腰麻患者应去枕平卧腰麻患者应去枕平卧12小时，防止脑小时，防止脑脊液外渗致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位脊
30、液外渗致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位6小时。小时。测血压、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感测血压、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运动、尿潴留。觉运动、尿潴留。l维持呼吸功能维持呼吸功能:吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。者头偏一侧，必要时气管插管吸引。l维持循环功能维持循环功能:监测循环功能和血液动力学，如血压监测循环功能和血液动力学，如血压下降、下降、CVP下降应当扩容。下降应当扩容。ECG、尿量监测。、尿量监测。l防治腰麻后头痛防治腰麻后头痛:预防应采用预防应采用26G26G细腰穿针，避免多细腰穿针，避免多次穿刺，术
31、中及术后应注意补液，防止脱水。治疗次穿刺，术中及术后应注意补液，防止脱水。治疗: :去枕平卧去枕平卧12小时小时，输液、对症，必要时用生理盐水，输液、对症，必要时用生理盐水( (或右旋糖酐或右旋糖酐) )作硬膜外腔填充作硬膜外腔填充。l对症处理对症处理:尿潴留可先诱导，否则无菌导尿。尿潴留可先诱导，否则无菌导尿。l概念概念l常用全麻药常用全麻药l全麻实施方法全麻实施方法l全麻常见并发症的防治全麻常见并发症的防治l全身麻醉全身麻醉General anesthesia：麻醉药物经麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统，
32、使病人神志、全身的痛，使病人神志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。l方法方法：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、直直肠灌注麻醉肠灌注麻醉l1、吸入麻醉药、吸入麻醉药：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，N2O）等等l2、静脉麻醉药、静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、异丙酚等钠、异丙酚等l3、肌松药、肌松药：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等维库
33、溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等l4、麻醉辅助用药、麻醉辅助用药：地西泮、咪唑安定、苯巴：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等药药物物优点优点缺点缺点临床应用临床应用氟氟烷烷麻醉性能强，对呼吸麻醉性能强，对呼吸道无刺激性，术后恶道无刺激性，术后恶心呕吐发生率低、降心呕吐发生率低、降低心肌氧耗量低心肌氧耗量安全范围小，肌安全范围小，肌松作用不充分，松作用不充分，可致肝损害，易可致肝损害，易引起心律失常引起心律失常可用于冠心病可用于冠心病病人的麻醉诱病人的麻醉诱导和维持。国导和维持。国内应用少。内应用少。恩恩氟氟烷烷不刺激气道，不引起不刺激气
34、道，不引起唾液和气道分泌物的唾液和气道分泌物的增加，肌松效果好，增加，肌松效果好，降低眼内压降低眼内压心肌抑制，呼吸心肌抑制，呼吸抑制，抑制，麻醉诱导和维麻醉诱导和维持。适用于眼持。适用于眼内手术。内手术。异异氟氟烷烷肌松良好，麻醉诱导肌松良好，麻醉诱导及苏醒快及苏醒快(10-15)，循，循环稳定，扩张支气管环稳定，扩张支气管易引起呛咳和屏易引起呛咳和屏气。气。麻醉诱导和维麻醉诱导和维持。持。药药物物优点优点缺点缺点临床应用临床应用七七氟氟烷烷诱导迅速，对呼吸诱导迅速，对呼吸道无刺激性，舒张道无刺激性，舒张气管平滑肌，苏醒气管平滑肌，苏醒快快(10)遇碱石灰产生的遇碱石灰产生的分解产物对机体分
35、解产物对机体有毒性有毒性麻醉诱导和维持。麻醉诱导和维持。可用于哮喘患者。可用于哮喘患者。地地氟氟烷烷增强肌松药的药效，增强肌松药的药效，毒性低，麻醉诱导毒性低，麻醉诱导和苏醒迅速，对循和苏醒迅速，对循环功能影响小环功能影响小沸点低，需用特沸点低，需用特殊的蒸发器，麻殊的蒸发器，麻醉性能较低，价醉性能较低，价格昂贵。格昂贵。麻醉诱导和维持。麻醉诱导和维持。对心脏手术或心对心脏手术或心脏病人行非心脏脏病人行非心脏手术的麻醉有利。手术的麻醉有利。氧氧化化亚亚氮氮对呼吸道无刺激性，对呼吸道无刺激性，镇痛作用强，镇痛作用强，麻醉效能低，浓麻醉效能低，浓度过高时产生低度过高时产生低氧血症，需与氧氧血症，需
36、与氧气同时吸入气同时吸入牙科及产科镇痛。牙科及产科镇痛。l吸入麻醉药的麻醉强度吸入麻醉药的麻醉强度：氟烷异氟烷恩：氟烷异氟烷恩氟烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。氟烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。l吸入麻醉药的毒性吸入麻醉药的毒性由高由高低：氟烷、恩氟烷、低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。药物种类药物种类 麻醉作用麻醉作用iv起效起效时间时间维持时间维持时间不良反应不良反应硫喷妥钠硫喷妥钠 镇静、催眠。麻镇静、催眠。麻醉诱导。醉诱导。20秒秒1520分钟分钟 喉痉挛、支喉痉挛、支气管痉挛气管痉挛氯胺酮氯胺酮镇痛、分离性麻镇痛、分离性麻醉。全麻诱导、醉。全麻
37、诱导、维持，小手术。维持，小手术。30-60秒秒1520分钟分钟 颅压、眼压颅压、眼压，幻觉、，幻觉、噩梦噩梦异丙酚异丙酚镇静、催眠，轻镇静、催眠，轻微镇痛。全麻诱微镇痛。全麻诱导，门诊小手术。导，门诊小手术。30-40秒秒3-10分钟分钟血压血压心率心率羟丁酸钠羟丁酸钠 镇静、催眠。全镇静、催眠。全麻诱导、维持。麻诱导、维持。5-10分分钟钟4560分钟分钟 呼吸道分泌呼吸道分泌物增多物增多l去极化肌松药：去极化肌松药：琥珀胆碱。起效快，琥珀胆碱。起效快，肌松完全且短暂，主要用于全麻时肌松完全且短暂，主要用于全麻时的气管插管。的气管插管。l非去极化肌松药：非去极化肌松药：筒箭毒碱、泮库筒箭毒
38、碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。主要用于术中维持肌肉松溴铵等。主要用于术中维持肌肉松弛，也可用于全麻气管内插管。弛，也可用于全麻气管内插管。l目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸道分泌物以防误吸、消除手术或麻道分泌物以防误吸、消除手术或麻醉引起的不良反射。醉引起的不良反射。l用药时间：术前用药时间：术前3060分钟或术中。分钟或术中。l常用药物：见表。常用药物：见表。药物药物类型类型作用作用药名药名安定安定镇静药镇静药镇静、催眠、抗焦虑、抗镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥惊厥地西泮地西泮咪达唑仑咪达唑仑催眠药催眠药镇静、催眠、抗惊厥
39、镇静、催眠、抗惊厥苯巴比妥苯巴比妥司可巴比妥司可巴比妥镇痛药镇痛药镇痛、镇静镇痛、镇静神经安定镇痛剂神经安定镇痛剂吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼/氟哌啶氟哌啶抗胆抗胆碱药碱药抑制腺体分泌、解除平滑抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌痉挛和迷走神经兴奋阿托品阿托品东莨菪碱东莨菪碱l1、全麻的诱导、全麻的诱导：病人从清醒转入麻醉状态的过程。：病人从清醒转入麻醉状态的过程。吸入诱导法吸入诱导法静脉诱导法静脉诱导法l2、全麻的维持、全麻的维持：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。器官功能正常。吸入麻醉药维持：吸入麻醉药维持：N2O-O2-挥发性麻醉
40、药合用挥发性麻醉药合用静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术全身复合麻醉：全身复合麻醉：u全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药松药u静吸复合麻醉：静麻静吸复合麻醉：静麻+间断吸入挥发性麻醉药间断吸入挥发性麻醉药l3、麻醉复苏、麻醉复苏：病人由麻醉状态转入清醒的过程。：病人由麻醉状态转入清醒的过程。l诱导诱导:病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱导、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导导、
41、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导最常用。最常用。l维持维持:经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。l深度判断深度判断:以感觉、运动、神志、反射进行综合判断。以感觉、运动、神志、反射进行综合判断。l恢复恢复:较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，应在麻醉较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，应在麻醉恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性
42、镇痛药，如度恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁可镇静，防止躁动。冷丁可镇静，防止躁动。 将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。麻状态者称静脉麻醉。l常用药常用药: :硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。 l氯胺酮氯胺酮: :分离麻醉分离麻醉, ,1-2mg/kg静注静注,4-,4-10mg/kg肌注肌注l异丙酚异丙酚: :2-2.5mg/kg静注诱导。静注诱导。l呼吸系统呼吸系统 1、呼吸暂停：、呼吸暂停：原因：原因：静脉麻醉时未行
43、气管插管；也见于拔管静脉麻醉时未行气管插管；也见于拔管后，后， 药物的残余作用。药物的残余作用。临床表现：临床表现：胸部无呼吸动作、发绀。胸部无呼吸动作、发绀。处理：处理：立即施行人工呼吸，必要时气管内插管立即施行人工呼吸，必要时气管内插管行人工呼吸。行人工呼吸。预防：预防：加强监测，备好各项急救物品，麻醉中加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。用药尽可能采用注射泵缓慢推注。l2、上呼吸道梗阻：、上呼吸道梗阻：&原因：原因：常见原因为常见原因为机械性梗阻机械性梗阻如舌后如舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿及肿及机能性梗阻，机能性
44、梗阻，如喉或支气管痉挛。如喉或支气管痉挛。&临床表现：不全梗阻表现为临床表现：不全梗阻表现为呼吸困难呼吸困难并有鼾声并有鼾声；完全梗阻者有；完全梗阻者有鼻翼扇动和三鼻翼扇动和三凹征凹征。&处理：处理：立即置入口咽或鼻咽通气道或立即置入口咽或鼻咽通气道或人工呼吸人工呼吸。l3、急性支气管痉挛：、急性支气管痉挛：K原因：原因：既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。K临床表现：临床表现：呼吸困难，呼吸阻力大，发呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率加快，
45、血压下降。加快，血压下降。K处理：处理：加深麻醉，松弛支气管平滑肌；加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。K预防：预防：选用较细的气管导管，避免插管选用较细的气管导管，避免插管过深。过深。l4、肺不张：、肺不张：原因：原因：术后咳痰无力、分泌物阻塞支气术后咳痰无力、分泌物阻塞支气管。管。临床表现：临床表现：持续性低氧血症、呼吸音遥持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或消失，远、减低或消失，X线肺影缩小。线肺影缩小。处理：处理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。深呼吸、用力咳痰、吸痰。预防：预防：避免支气管插管、术后有效镇痛、避免支气管插管、术后有
46、效镇痛、鼓励病人咳痰和深呼吸。鼓励病人咳痰和深呼吸。l5、肺梗死、肺梗死：J原因：原因：长期卧床致深静脉血栓阻塞肺动长期卧床致深静脉血栓阻塞肺动脉所致。脉所致。J临床表现：临床表现：麻醉后翻身时出现血压急剧麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀。发绀。J处理：处理：心脏按压、肺动脉切开取栓。心脏按压、肺动脉切开取栓。J预防：预防：对血脂高、血粘滞度大的老年病对血脂高、血粘滞度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。身时动作宜轻柔。l循环系统循环系统 1、高血压：、高血压： 是全身麻醉
47、中最常见的并发症。是全身麻醉中最常见的并发症。原因：原因：原发性高血压、麻醉浅、镇痛药用量不原发性高血压、麻醉浅、镇痛药用量不足、手术刺激、通气不足等。足、手术刺激、通气不足等。临床表现：临床表现：血压血压 140/90mmHg。处理：处理：调节麻醉深度、控制性降压。调节麻醉深度、控制性降压。预防：预防：诱导期应快速补液扩容上加深麻醉。诱导期应快速补液扩容上加深麻醉。l2、低血压：、低血压：;原因：原因：麻醉药、手术刺激迷走神经兴奋、大量麻醉药、手术刺激迷走神经兴奋、大量失血、血容量不足、体位等。失血、血容量不足、体位等。;临床表现：临床表现： SP80mmHg，或较基础血压下，或较基础血压下
48、降降30% ，少尿、代酸，少尿、代酸。;处理：处理：调整麻醉药；快速补液，补充血容量；调整麻醉药；快速补液，补充血容量；升压药：改变体位。升压药：改变体位。;预防：预防：全麻前应给予一定量的容量负荷，采用全麻前应给予一定量的容量负荷，采用联合诱导、复合麻醉。联合诱导、复合麻醉。l3、心律失常：、心律失常：如室性心律失常，一旦发如室性心律失常，一旦发生对症处理。生对症处理。l4、心搏停止：、心搏停止：是全麻中最严重的并发症。是全麻中最严重的并发症。应立即心肺复苏。应立即心肺复苏。术后恶心呕吐术后恶心呕吐:给予对症处理。给予对症处理。术后苏醒延迟与躁动术后苏醒延迟与躁动l严密观察病情严密观察病情:
49、专人护理。全麻未醒住恢复室专人护理。全麻未醒住恢复室或或ICU室。测血压、脉搏、呼吸。备用急救药室。测血压、脉搏、呼吸。备用急救药品和用品。品和用品。l维持呼吸功能维持呼吸功能:预防并及时解除呼吸道梗阻，预防并及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。防治呼吸抑制。误吸误吸:至少禁食至少禁食46小时，饱食者全麻应洗胃或小时，饱食者全麻应洗胃或清醒气管插管，有呕吐者头偏一侧，必要时气清醒气管插管，有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。管插管吸引。舌后坠舌后坠:托下颌，置入口咽或鼻咽通气管。托下颌，置入口咽或鼻咽通气管。分泌物过多分泌物过多:用阿托品减少分泌，吸引器吸引。用阿托品减少分泌，吸引器吸引。喉痉
50、挛及呼吸抑制喉痉挛及呼吸抑制:加压给氧，气管插管。加压给氧，气管插管。l维持循环功能维持循环功能:监测循环功能和血动力学，监测循环功能和血动力学，如血压下降、心律失常应当扩容、升压或如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用抗心律失常药。用抗心律失常药。l维持正常体温维持正常体温:低温保暖，高热惊厥应吸低温保暖，高热惊厥应吸氧、物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。氧、物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。l防止意外伤害防止意外伤害:专人守护。加床栏防坠床。专人守护。加床栏防坠床。适当约束。适当约束。.呼吸保持呼吸道通畅呼吸保持呼吸道通畅.循环维持循环稳定循环维持循环稳定.保护肝、肾等重要器官功能保护肝、肾等