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1、前 言全方位：从患者多器官功能情况考 虑具体化：评估临床体征，采取护理 措施 针对性：不断改进，采取个体化护 理延续性：落实护嘱制度，保持高质量 护理效果基础护理要点 交接班基本卫生整顿晨晚间护理皮肤护理管路护理消毒隔离持续质量改进交接班头检查患者的清醒程度 排肩膀 唤名字 交接班头检查瞳孔 大小 对称 对光反射交接班头检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好交接班头检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好交接班头气管插管深度导管尖端距隆突23cm经口插管：门齿（22+2）cm经鼻插管：鼻孔（27+2）cm儿童（2岁）：双唇（12+年龄/2）经口插管过长适当剪掉交接班头检查头后枕部是否有压
2、疮 （特别是脑外科的病人）检查ICP及头部引流管（如有）确保固定好 确保引流管通畅交接班_头交接班颈检查有否肿胀及瘀斑检查气管是否有移位检查颈部的导管 确保固定好 观察是否渗血及有无感染交接班胸检查胸部是否有触觉性震动用听诊器去听 呼吸音 心音（+/-）交接班胸检查胸部创口 （如有） 确保敷料固定好 观察有无渗血及感染检查胸部引流管 （如有） 确保引流管固定好 确保引流管通畅交接班腹检查是否有肠鸣音检查腹部引流管 （如有） 确保引流管固定好 确保引流管通畅交接班会阴检查股部是否有导管检查股部是否有导管 （如有） 确保固定好 观察有无渗血感染检查会阴检查会阴 卫生情况 皮肤损伤、压疮 有无失禁交
3、接班背检查背部是否有创口检查背部是否有压疮交接班手检查皮肤检查皮肤 温度 血运情况检查是否有水肿、伤口检查是否有水肿、伤口检查动、静脉导管检查动、静脉导管（如有） 确保固定好、导管通畅 观察有无渗血、感染交接班脚检查皮肤检查皮肤 温度 血运情况检查是否有水肿、伤口检查是否有水肿、伤口检查双腿是否有静脉血栓形成检查双腿是否有静脉血栓形成交接班呼吸状态氧气需求氧合状态心血管状态强心药的使用晨晚间护理呼吸训练腹式呼吸腹式呼吸 目的 加强横膈运动,使呼吸量增加,呼吸频率降低, 使浅快呼吸变为深缓呼吸 方法 吸气时,放松腹壁,腹部缓慢隆起,双手放在肋膈角下方的腹壁上,体会膈肌下降过程。呼气时,双手轻加压
4、,腹壁渐趋平坦,膈肌松弛 备注 呼气时,可配合用缩唇呼吸,通气量可呈增加 晨晚间护理呼吸训练缩唇呼吸缩唇呼吸 目的 提高支气管腔内压, 防止呼气时小支气管过早闭合, 使排气通畅, 从而舒缓气促 方法 吸气时气体由鼻孔吸入, 呼气时将双唇缩拢, 如吹口哨状, 使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出, 吸气与呼气的时间比为1:2较适宜 晨晚间护理呼吸训练深呼吸运动深呼吸运动 目的 深呼吸可扩大胸廓, 增加肺泡通气, 减少生理死腔气量, 减少死腔通气, 从而得到最大的肺活量 方法 吸气时气体由鼻孔吸入, 把气体深缓地吸入肺底部, 保持三秒钟, 然后缓缓缓缓呼气。呼气。 备注 可配合躯体动作运动: 举手时吸
5、气, 放下手时呼气晨晚间护理祛痰方法 体位引流 目的 采用不同体位, 利用地心吸力帮助痰液由肺部引流向气管内, 跟着排出体外 方法 选用相应的引流体位 备注 - 排痰前病者宜空肚, 一小时前停止进食, 以免食物倒流入气道而引致肺炎的发生 - 体位引流同时配合叩拍, 深呼吸及咳嗽, 有助于达到袪痰的目的晨晚间护理祛痰方法体位引流体位引流 不同体位不同体位 (1) (1) 体位体位 患处患处坐著, 身体略前傾肺上叶尖段平卧 肺上叶前段右半侧卧 左肺上叶后段左半俯卧 右肺上叶后段头低30o左半侧卧 右肺中叶晨晚间护理祛痰方法体位引流体位引流 不同体位不同体位 (2)(2) 体位体位 患处患处俯卧 肺
6、下叶尖段头低45o仰卧 肺下叶前段头低45o俯卧 肺下叶后段头低45o右俯卧 左肺下叶外侧段 右肺下叶內侧段 头低45o左侧卧 右肺下叶外侧段晨晚间护理祛痰方法体位引流 肺上叶尖段坐著, 身体略前倾晨晚间护理祛痰方法体位引流 肺上叶尖段平卧晨晚间护理祛痰方法体位引流-左肺下叶外侧段， 右肺下叶内侧段头低45o右俯卧晨晚间护理祛痰方法晨晚间护理祛痰方法晨晚间护理祛痰方法晨晚间护理祛痰方法体位引流 肺下叶前段头低45o仰卧晨晚间护理祛痰方法扣法扣法 目的 利用震动, 促进支气管中分泌物的排出 方法 叩拍时, 手指要合拢, 微曲, 手掌要窝起, 形成碗状, 然后放松手腕, 依靠腕动的力量在引流部位的
7、胸壁上双手轮流有节奏地叩拍 备注 避免叩拍锁骨, 前胸及脊椎部 晨晚间护理祛痰方法 振动法 目的 利用震动, 促进支气管中分泌物的排出 方法 双手按在胸壁部, 配合患者呼气时作颤摩振动加压 备注 避免摇振锁骨, 前胸及脊椎部晨晚间护理祛痰方法咳痰咳痰 目的 逆关闭的声门竭力把气逼出 方法 病人要尽量坐高, 先深深地吸气, 然后要有短暂的闭气, 跟着收缩腹肌, 增加胸内压, 突然把声门打开, 用力把痰液咳出 备注 在上腹手术后, 咳嗽前要按稳伤口 晨晚间护理祛痰方法刺激咳痰法刺激咳痰法 目的 刺激喉咙, 以达至有效的咳痰 方法 一手按稳头颅, 另一手之食指在喉咙窝处向下按 备注 多用于不能自主咳痰者, 如体弱病人, 儿童, 不省人事者总结是嘘寒问暖是有感觉的工作是能使病人的病情改善的行动是不嫌弃病人的脏而立即处理的行动是有能力欣赏病人的正面回馈是有效运用时间在病人的照护上结束结束