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1、二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录219两升两降，一简一定，保障待遇提高两升两降110险种项目新体系住院核销政策参数基本医疗住院起付线三级：800 二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86% (一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90% (一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%转外就医个人首先承担统筹支付范围费用的10%对标地方，优于地方对标地方，优于地方住院l提高保障水平，降低起付
2、线、提高封顶线，降低乙类费用自付l统一报销比例、简化结算流程111类别病种统筹支付定额(元)年定额月定额D类结核病、慢性阻塞性肺部疾病2400200C类高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症、精神病、帕金森综合症、类风湿性关节炎3000250B类肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮3600300A类肾透析、器官移植和恶性肿瘤符合政策规定的费用，不受定额总量限制，享受住院二次补偿结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80% 按病种定额结算 透析、移植和肿瘤病种无定额限制，享受二次补偿 2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿定额结算定额结算参照地方参照地方符合国家符
3、合国家医改趋势医改趋势定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数， 每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。特殊门诊-定额管理险种险种项目项目新体系新体系大病医疗支付比例/限额l 保额50万元/人.年l 符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支付限额（12万元）以上的费用按90%报销；缴费不变缴费不变保额、报销比例双提升保额、报销比例双提升12险种险种项目项目新体系新体系补充医疗个人账户补贴个人账户补贴维持不变，工龄补贴，退休人员补贴住院二次补偿自付补偿：5万：90%自费补偿：5000：50%补充门诊与住院普通门诊费用起付线1000,住院无免赔；7
4、0%报销，共用保额5000元在职疾病身故险保额5万退休人员意外险保额5万住院二次补偿 住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。13普惠性、即时性普惠性、即时性自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用l 年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。l 年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况， 按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。l 过程监督：定期或不定期对参保
5、单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督l 风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。14规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行缴费年限最低规定：1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月） 2、其中实际缴费年限10年（120个月） 缴费年限组成：实际缴费年限 + 视同缴费年限实际缴费年限：参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保 险费的累计年限视同缴费年限：除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工 作年限。不足缴费年限的补缴：一次性补缴金额=不足年限所对应月数退休当年医保平均缴费基数 （8
6、%+3%）15体现权利与义务对等 社会保险法规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录16l医疗机构 发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围 基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构， 6家医院及卫生所门诊部 商业补充门诊与住院保险： 承保公司认可的医疗机构 名录详见员工手册附录一l费用范围 基本医疗/大病医疗/ 符合国家基本医疗保
7、险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围l核销顺序 先基本医疗，后大病医疗，再住院二次补偿； 最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。出院即时结算出院即时结算个人申请个人申请注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付； 大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付 7301 =（9958-179-4896*10%-800）*86%大病医疗保险支付 -0，未
8、超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付 1182=（9958-179-7301-1000）*80%住院自费补充支付- 0，自费部分未超过起付线5000元个人自付个人自付+ +个人自费个人自费1475= 9958-7301-1182报销率85%=(9958-1475)/9958个人申报个人申报补充商业保险补偿907=（9958-7301-1182-179）*70%个人自付个人自付+ +个人自费个人自费568 = 1475-907综合综合综合报销率综合报销率 94%94%=（9958-568）/9958某在职职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和
9、药品费用4896元结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付31820=50000-5000-30000*10%-（50000-5000-30000*10%）*10%-800*86%大病医疗保险支付 -0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付9744= （50000-5000-31820-1000）*80%住院自费补充支付- 0，自费部分未超过起付线5000元个人自付个人自付+ +个人自费个人自费8436= 50000-31820-9744报销率 83.1%=(50000-8436)/50000个人申报个人申报补充商业保险补偿2
10、405.2=（8436-5000）*70%个人自付个人自付+ +个人自费个人自费6030.8= 8436-2405.2综合综合综合报销率综合报销率 87.9%87.9%=（50000-6030.8)/50000某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付300=（1400-400-300）*80%=560 月定额300；故实际支付300大病医疗保险支付 -不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付-
11、 不享受此项目个人自付个人自付+ +个人自费个人自费1100= 1400-300报销率 21.4%=（1400-1100)/1400个人申报个人申报补充商业保险补偿01400-400-300小于1000元未达免赔额个人自付个人自付+ +个人自费个人自费1100综合综合综合报销率综合报销率 21.4%21.4%=300/1400某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元；在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付900（1500-300）80%=960 定额90
12、0；故实际支付900大病医疗保险支付 -不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付- 不享受此项目个人自付个人自付+ +个人自费个人自费600= 1500-900报销率 60%=（1500-600)/1500个人申报个人申报补充商业保险补偿420=60070%个人自付个人自付+ +个人自费个人自费180综合综合综合报销率综合报销率 88%88%=（1500-180）/1500某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元；在三级定点医院治疗，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发生普通门诊费用1200元，其中自费100元。1 1、普通门诊：、普通门诊： 商业补充医疗
13、报销金额=（1200-100-1000）70%=70元。2 2、特殊门诊：、特殊门诊：注：三类疾病：肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤24结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付59753=（75306-315-300）*80%大病医疗保险支付-0,未超过基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付11390= （75306-315-59753-1000）*80%住院自费补充支付-0，个人自费金额未超过5000元起付线个人自付个人自付+ +个人自费个人自费4163= 75306-59753-11390报销率 94.4%=(75306-416
14、3)/75306个人申报个人申报补充商业保险补偿2,693.6=(4163-315)*70%个人自付个人自付+ +个人自费个人自费1,469.4=4163-2693.6综合综合综合报销率综合报销率 98%98%=（75306-1469.4)/75306某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗年医疗总费用75,306元，其中自费部分315元，乙类费用72,292元。二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录2627基本医疗大病医疗 补充门诊及住
15、院险 在职疾病身故险 退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进 住院 特殊门诊补充医疗框内保障项目为商业保险部分大病医疗 从风险分担和保险管理的角度，东风公司坚引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系DFMDFM项目项目DFLDFL项目项目本项目本项目承保公司国寿、人保国寿、人保新华保险意外伤害险在职在职退休疾病身故险-在职疾病险（门诊住院）独生子女直系供养亲属独生子女直系供养亲属在职、退休相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。不同：承保公司不同，保障内容不同，彼此形成补充。29 理赔审核时效 资料不齐全：立即退回
16、一般案件： 15个工作日 疑难案件： 60个工作日 不属于保险范围：拒赔所在地所在地设置地点设置地点地址地址服务电话服务电话武汉武汉协和医院（西区）武汉市经济技术开发区神龙大道149号门诊大楼4楼1899556777018995567770襄阳襄阳襄阳市东风人民医院襄阳市东风汽车大道16号襄阳医院门诊大楼1楼外科换药室旁07100710-3392001-3392001十堰十堰东风总医院十堰市大岭路10号1楼门诊大厅0719-82111270719-8211127东风花果医院十堰市张湾区新疆路8号门诊楼4楼1550728002615507280026东风茅箭医院十堰市茅箭区东风大道12号门诊楼一
17、楼医务科隔壁1550728002515507280025 理赔信息反馈 客服中心现场查询 网上查询 - 短信反馈 客服中心服务电话报销所需资料报销所需资料报销所需资料商业保险普通门诊住院意外伤残意外身故疾病身故被保人身份证复印件、银行账号商业保险理赔申请书（在东风定点医院和社保办事处客服中心柜面索取）门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复印件住院费用收据（或医保报销分割单）、住院费用明细清单、出院小结、手术记录能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复印件意外事故证明（交通事故责任认定书、派出所证明、工伤事故证明）伤残鉴定书（新华保险认定的具有伤残鉴定资格的医疗机构，详见附件二）死亡证
18、明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件受益人身份证或户口本复印件3031结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付120000=（184976-20518-107502*10%-800）*90%= 137617基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故统筹基金实际支付金额120000元大病医疗保险支付17617=137617-120000住院自付补充支付20672.8=（184976-20518-120000-17617-1000）*80%住院自费补充支付7759= （20518-5000）*50%个人自付个人自付
19、+ +个人自费个人自费18927.2= 184976-120000-17617-20672.8-7759报销率 89.7%=(184976-18927.2)/184976个人申报个人申报补充商业保险补偿4318.16=（184976-120000-17617-20672.8-20518）*70%个人自付个人自付+ +个人自费个人自费14609.04= 18927.2-4318.16综合综合综合报销率综合报销率 92%92%=（184976-14609.04）/184976某退休职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元
20、参保人员在定点医院机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（包括普通门诊、特殊门诊医疗保险报销后个人自付费用）累计超过1000元以上部分和经过住院医疗保险报销后（基本医疗-大病保险-住院二次补偿）的个人自付费用（自费除外），新华保险赔付70%，门诊与住院累计最高赔付限额为5000元。33结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付29325= (36465-197-28842*10%-800)*90%大病医疗保险支付 - 0,未超过基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付4754=（36465-197-29325-1000）*80
21、%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付个人自付+ +个人自费个人自费2386= 36465-29325-4754报销率 93.5%=（36465-2386)/36465个人申报个人申报补充商业保险补偿1500=（36465-29325-4754-197）*70%= 1532元，由于商业补充医疗门诊与住院共用保额5000元，而此职工门诊已赔付3500元，故补充商业医疗保险报销1500元。个人自付个人自付+ +个人自费个人自费8862386-1500住院综合住院综合综合报销率综合报销率 97.5%=（36465-886）/36465某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其
22、中自费500元；同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。1 1、普通门诊：、普通门诊： 商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。2 2、住院费用：、住院费用：在职职工疾病身故保险报销流程：退休（职）人员意外伤害保险报销流程：二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结五、总结目 录36大病医疗大病医疗补充医疗补充医疗基本医疗基本医疗保障程度提高个人缴费比例不变报销流程简化服务水平提升封顶线
23、提高报销比例提高增加身故保障合并原补充与救助，扩大受益面普惠性的针对自付和自费的二次补偿增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障社会基本保险社会基本保险执行国家政策执行国家政策基本医疗延深基本医疗延深保障大额需求保障大额需求企业自主提供企业自主提供体现员工关爱体现员工关爱37制度框架基本医疗保险大病医疗保险补充医疗保险保障项目基本医疗保险 大病医疗保险二次补偿补充门诊 在职职工疾病身故险退休职人员意外伤害险 管理机构省厅授权社管中心经办商业保险公司公司举办社管中心经办商业保险公司待遇依据国家省政策承保协议 公司政策 承保协议 性 质社会保险 互助性企业补充性资金来源单位与个人缴纳 个人缴纳保费企
24、业补充保险基金保障人群全体人员 缴费人员 参保险单位的参保人员定点结算 即时性 个人申请 人员人员补贴标准补贴标准（元/每实际在岗工龄）退休人员补贴退休人员补贴50周岁以下0.5 50-59周岁1.0 50周岁及以上退休人员，按本人退休金的2%划入60-64周岁1.5 65-69周岁2.0 70周岁以上2.5 *:关于进一步完善东风汽车公司职工医疗保险制度、切实做好职工医疗保险工作的通知（东风司发200180号）东风公司补充医疗保险个人账户补助标准l国家推行按病种付费方式改革趋势l特殊门诊病情稳定，治疗方案相对固定，适宜实行按病种付费l周边地区已先行门诊慢性病定额支付管理调整调整按项目支付-按
25、病种定额支付l扩大了病种用药扩大了病种用药和诊疗项目范围和诊疗项目范围。 实行特殊门诊定额管理后，对原特殊门诊诊疗范围进行了调整，扩大了范围，增加了患者在用药治疗上的选择度。配合配合l费用不分甲乙类，费用不分甲乙类，降低起付线。降低起付线。 特殊门诊病种治疗费用不分甲乙类，统一按照80%进行核销，一个统筹年度内起付线下调为300元l同步实施商业补同步实施商业补充门诊医疗保险充门诊医疗保险项目项目 特殊门诊结算后个人支付的部分（自费费用除外），可以向新华保险提出索赔申请。自费补偿范围：l 东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法（东风司发201297号） 对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用，超过5000元以上的部分，给予50%的补偿。具体管理办法另行制定。l东风汽车公司补充医疗保险不予支付费用的诊疗目录（东风社管发20129号）不予补偿自费费用包括八大类：一、生活服务项目和服务设施费用二、服务类三、非疾病治疗类四、诊疗设备及医用材料类五、治疗类六、药品类七、其他非参保人群医疗费用，不对症的医疗费用八、经公司职工基本医疗保险医疗技术委员会认定的其他不予补偿的项费用。医疗 正规必须 合理 42 结束语结束语