执业兽医师注销申请表精品文档3页.doc

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如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流执业兽医师注销申请表【精品文档】第 3 页兽医师执业证注销申请表执业兽医师资格证书编号身份证号姓名手机号码兽医师执业证书编号原执业机构执业机构法人联系电话注销原因变更受聘的动物诊疗机构中止兽医从业活动满两年连续连年未报告执业活动其他附件材料拟注销的执业兽医证书兽医师执业证注销申请表离职证明（原工作单位出具）退工证明（辖区社保主管部门出具）兽医师意见1、本表由兽医师本人填写，信息真实、有效。2、变更从业单位的，兽医师与原执业机构协商达成一致，解除劳动关系并完成退工手续，现向原注册机关申请注销兽医执业证书。3、证书注销后，直至在新的工作单位重新取得执业证书前，不得从事诊疗活动。签名：年月日原注册诊疗机构意见 签章： 年月日