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1、1 一、护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。1、组长：李玲组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰2、工作任务1护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。2定期开展质量教育， 负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改良护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防过失事故。3负责判定护理质量标准，建立质量管理体系， 做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。4建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行催促检查和评
2、价。5掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提高护理质量。6对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。7定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 14 页2 3、工作制度：1经常深入科室， 调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。2 对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、 分析和评价。3根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。4每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改良措
3、施，制定下季度质量责任目标。5 小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改良工作。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 14 页3 二、护理质量管理目标1、基础护理质量合格率100% 合格分 90 分2、特别护理质量合格率 90% 合格分 80 分3、一级护理质量合格率 90% 合格分 80 分4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合标准要求专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带6、护理技术操作合格率100% 合格分 80 分7、护理人员 三基理论考试合格率100% 8、一
4、人一针一管执行率100% 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率 90% 合格分 80 分12、护理严重过失发生率0 13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 14 页4 三、护理质量控制方案一.指导思想为了更好的提高医院整体服务水平，为广阔群众服务，切实抓好医院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医疗护理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量，要有明确的思路，要有切实可行的方案。
5、医疗护理质量是医院永恒的主题，是医院赖以生存和发展的根本，本着救死扶伤，实行革命的人道主义的精神，以病人为中心，以现代护理观为指导的工作信念、宗旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优秀的护理专业人才。二.质量控制指标1、基础护理质量合格率100% 合格分 90 分2、特别护理质量合格率90% 合格分 80 分3、一级护理质量合格率90% 合格分 80 分4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合标准要求专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带6、护理技术操作合格率100% 合格分 80 分7、护理人员 三基理论考试合格率100% 8、一
6、人一针一管执行率100% 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 14 页5 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率90% 合格分 80 分12、护理严重过失发生率0 13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。三、护理质量控制与管理试行1、严格遵守中华人民共和国护士执业管理方法、 医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例 ，健全和不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。2、建立护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长，
7、护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理质量管理检查制度、护理质量管理方法。3、依法加强科室医务人员执业活动的监督管理、质量督查。4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标为主。5、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查。6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改良。7、每月综合质量检查结果与评先树优挂钩，并进行质量教育。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 14 页6 四、护理质量效果评价一、责任制度护理效果评价责任制护理计划完成率= 已开展责任制护理病人数/ 应开展责任制护理病人100% 护理计
8、划合格率 =护理计划合格分数/护理计划抽查总分数 100% 责任制护理开展率 = 已开展责任制护理病房数/ 全院病房总数 100% 责任制护理计划实施合格率= 护理计划实施合格数/ 抽查病人总数100% 二、特级护理、一级护理合格率特护、一级护理合格率= 特护、一级护理合格人数/ 特护、一级护理病人数100% 三、急救物品完好率急救物品完好率 =急救物品完好数 /检查急救物品总数 100% 四、基础护理合格率基础护理合格率 =基础护理合格人数/抽查基础护理人数 100% 五、褥疮发生率褥疮发生率 =发生褥疮的人数 /卧床生活不能自理的病人总数100% 六、消毒隔离合格率无菌物品灭菌合格率=合格
9、物品件数 /被抽查的总件数 100% 七、护理过失发生率精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 14 页7 护理过失发生率 =护理过失次数 / 治疗、处置总次数 100% 八、陪住率陪住率 =陪住总人数 /住院总人数 100% 九、输液反应率输液反应率 =输液反应次数 / 输液总次数 100% 十、输血反应率输血反应率 =输血反应次数 / 输血总次数 100% 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 14 页8 五、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、
10、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房，合理排班。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。4、 遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序，5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作标准。8、各类药品放置有序， 注意药物配伍禁忌， 密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、 如出现护理过失或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。10
11、、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 14 页9 查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理： 病历齐全， 每班进行交接班并有清点记录及签名。13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通
12、畅， 病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 14 页10 六、护理过失事故管理报告制度1、病室过失事故登记报告由护士长负责，各科室备有过失事故登记本，认真作好登记报告工作。2、发生一般过失， 当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施，并在当月填写护理过失登记报表交院办公室，并及时报院领导。3、发生严重过失事故后，除按上述步骤操
13、作外，还要将该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。4、对护理过失做到五个不放过：1未查清原因不放过。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 14 页11 2未查清事情经过不放过。3没有处理结果不放过。4当事人、科室护士未吸取教训不放过。5未订立防范措施不放过。6、根据过失事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，作出相应处理。7、 发生重大过失事故， 科室对当事人必须进行分析过失原因分析，提
14、出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。七、护理缺陷防范措施1、常见的护理缺陷1违反护理标准、常规。2执行医嘱不当。3工作不认真，缺乏责任感。4护理管理不善造成的缺陷。2 防范措施1对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。2发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。3严格贯彻操作规程和各项查对制度。4提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 14 页12 5抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。6保证临床护理教学质量，防止见习护士发生护理缺陷。7
15、完善护理记录书写，加强病案保管。8建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。9发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。10护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。八、护理质量管理与持续改良为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、标准性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改良。1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实 查
16、对制度、消毒隔离制度等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改良的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规疾病护理常规和工作环节的常规流程、护理技术操作规程、工作规划、工精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 14 页13 作质量标准如基础护理质量标准、考核标准；完善核心制度、查对制度、过失报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项
17、质量标准，采取护理质量讲评、护士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况；健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少到达0.4:1 。4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士毕业第一年不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。5、标准护理文书书写， 完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进
18、行定期检查的基础上加大随机检查力度， 每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。6、科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液反应的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案等。7、 护理工作要表达人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以表达病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 14 页14 临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均90% ；对住院病人的用药、治疗提供标准化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。8、进一步加强供给室的管理，使工作流程合理，区域分区标准，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表， 定期测评； 定期召开供给室质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 14 页