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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流传染病防治工作检查表【精品文档】第 12 页传染病防治工作检查表单位 地址 法人代表： 负责人： 联系电话： 一、 传染病疫情报告（一）(是、否)建立疫情管理组织（查阅成立突发公共卫生事件和传染病疫情组织的文件、成立医疗应急救治队伍的文件）；（二）(是、否)建立健全各项管理制度。突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度（是、否）、预检分诊制度（是、否）、首诊负责制度（是、否）、门诊工作日志制度（是、否）、自查制度（是、否）、奖惩制度（是、否）、培训制度（是、否）；（三）疫情报告管理1、(是、否)设置预防保健科，（有、无）专（兼）职人员， 人，专业培训
2、 人，负责人： ；2、医院内部传染病卡填写、收集、核实、上报的流程： ；3、门诊日志项目齐全（门诊日志和登记簿的内容有病名、患者姓名、性别、年龄、初/复诊、职业、居住地点、发病时间、就诊时间、报告时间、和就诊医师等）：齐全 不齐全4、预防保健科（有、无）传染病总登记簿，与责任报告人之间（有、无）交接记录；（有、无）专用于网络直报/传染病疫情管理的主要设备，主要设备有哪些： ；疫情管理人员向县区CDC传送传染病报告卡的记录：有、无；5、疫情报告自查记录：有、无，频次： ，奖惩记录：有、无； 6、县区CDC对你医院(是、否)进行传染病漏报告调查，调查结果： ；7、现场随机抽查5例传染病病例与登记簿
3、核对：报告 例，漏报 例，缓报 例、瞒报 例、谎报 例。二、医疗救治及疫情控制1、设立预检分诊点或感染性疾病科：有、无；2、感染性疾病科门诊设置：（传染科、肝炎、肠道、发热门诊整合）选址、设计合理（与普通门诊分开）：是、否挂号、收费独立（与普通门诊分开）：是、否，呼吸道（发热）和肠道疾病候诊、药房（或药柜）、治疗室、检验、放射、观察室等分开：是、否，缺少 肠道专用厕所：有、无诊室内空气消毒设备：有、无，流动水洗手设施：有、无，干燥设施：有、无必要的医疗、防护设备和设施：有、无，数量： 感染性疾病患者就诊流程合理：是、否 各科室的医师在接诊中询问病人有关的流行病学史、职业史进行预检：有、无，对接
4、诊处采取必要的消毒措施：有、无三、培训对医务人员开展传染病防治相关法律法规、消毒隔离及传染病防治知识、技能的培训：有、无，每年培训档案：有、无，培训对象 及人数 ； 现场抽查管理、临床、院感、疫报人员各23人进行相关知识书面考试。被检查单位陪同人员：检查人员： 检查日期： 年 月 日医疗卫生机构医疗废弃物执法检查表1、建立医疗废物管理组织：（有、无）； 管理科负责人姓名 电话 2、第一责任人是否为法人代表或主要负责人（是、否） 3、建立医疗废物管理意外事件应急预案 （有、无）4、建立医院医疗废物管理规章制度：临床科室医疗废物管理制度 （有、无） 医技科室医疗废物管理制度 （有、无）；医疗废物院
5、内分类收集运输管理规定 （有、无）；医疗废物集中存放场所管理规定（有、无）；相关工作人员的职业卫生安全防护制度 （有、无）5、产生地医疗废物处置工作流程（图或文字）（有、无） 6、相关人员法律规范知识培训计划（有 无）及落实：培训档案：（有、无）；培训人数及对象： ；“医疗卫生机构医疗废物管理办法”（有、无）7、医疗废物是否按医疗废物分类目录进行分类（是、否）： 专用包装物：感染性废物（ 颜色），损伤性废物（ 颜色）： 盛装医疗废物的包装物有无警示标识及中文标识：（有、无）标识中有医疗废物产生单位（有、无）， 产生日期（有、无）传染病医院及病区生活垃圾（ 颜色）8、医疗废物交接登记：科室登记本
6、（有 无）；登记内容来源、 种类、重(数)量、交接时间、去向、经办人签名等项目（是、否）齐全。9、运送：固定时间和路线（是、否）；专用运送工具（有、无）；运送工具的清洗消毒（是 否）10、暂时贮存间：专（兼）职管理人员（有、无）；医疗废物警示标识（有、无）；“禁止吸烟、饮食”的警示标识（有、无）；防鼠（有、无）； 防蚊蝇（有、无）；防蟑螂（有、无）；远离医疗区（是、否）、食品加工区（有、无）、生活垃圾（有、无）11、转移联单保存（时间：200 年 月 200 年 月 日12、防护用品：防护帽 （有、无）； 防护眼镜（有、无）；连衣裤（有、无）；工业围裙（有、无） ； 工业用靴（有、无）；可呼吸
7、的面罩 （有、无）；用后可弃手套（医务人员）（有、无）用于沉重的任务的手套（处理废物的工人）（有、无）13、自行处置医疗废物的（看记录）：医疗废物消毒（是、否）；毁形（是、否）；焚烧（是、否）消毒后填埋（是、否）。14、医院污水处理系统（有、无）；污水处理方式： ；总余氯：连续处理装置的污水，每日检测 次；间歇式处理装置的污水，每次排放前检测（是、否）；粪大肠菌群：每月监测不得少于1 次（是、否）；致病菌：监测沙门氏菌每季度不少于1 次（是、否）；志贺氏菌每年不少于2 次（是、否）；理化指标：pH 每日监测不少于2 次（是、否）；COD 和SS 每周1 次（是 否）；其他污染物每季度监测不少于
8、1 次（是 否）。被检查单位陪同人： 检查人： 检查日期： 年 月 日医疗卫生机构消毒隔离执行情况检查表1、建立医院内消毒管理组织（是、否）2、按医院的规模、性质设置医院感染管理机构或专（兼）职人员（有 无），人数： ；专业培训人数： ，负责人： ；3、建立医院及各科室医院消毒管理规章制度（有、无、不健全）； 4、相关法律规范及消毒新知识培训。培训材料：“消毒管理办法”“消毒技术规范”“医院消毒卫生标准” “医院感染管理规范”、“内镜清洗消毒技术规范”“医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范”等（有、无、不全）。每年培训档案（有、无），培训对象及人数：，抽查医务人员消毒知识掌握情况（抽查3-5人
9、，书面考试）。5、重点科室消毒隔离规范（1）治疗室、注射室、换药室、计划免疫接种门诊；布局合理（清洁区、污染区分区明确、标志清楚）（是、否），无菌物品按灭菌日期放入（是、否）；消毒设施（有、无），流动水洗手设施（有、无）；医护人员衣帽整洁（是、否）， 严格执行无菌技术操作规程情况（是、否）；使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）密闭（是、否），更换频次: ；容器更换频次： 容器灭菌（是、否）。（2）口腔科：口腔器械消毒管理制度：（有、无）布局合理： 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域（是、否）分开；器械消毒与灭菌：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用
10、前（是、否）都进行了灭菌；灭菌方法： ；口镜、探针、牙科镊子、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等使用前消毒（是、否），消毒方法： ；接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品等， 送技工室操作前（是、否）都进行消毒，消毒方法： ；医务人员个人防护：进行口腔诊疗操作时衣帽整洁（是、否），每次操作前及操作后是否洗手或者手消毒（是、否）；消毒工作程序及要点：用流动水清洗（是、否），方式为：手工刷洗、机械清洗设备清洗、加酶洗液清洗、超声清洗 ，清洗后器械干燥方式：擦干、机械设备烘干 。 快速卡式压力蒸汽灭菌器使用情况：灭菌器械包装（是、否），裸露灭菌后存放处： ，使用有效期： 。口腔诊疗区域环境整洁（是、
11、否），牙科综合治疗台及其配套设施清洁、消毒（是、否），消毒方法 及次数。 消毒与灭菌效果监测： 。（3）内镜室（中心）：内镜的种类及数量： ；内镜验收合格证：有、无；平均每半日诊疗人数： ；最多每半日诊疗人数 ；布局合理：清洗消毒与诊疗分室（是、否），不同部位内镜诊疗工作分室或分时间段进行（是、否）；不同部位内镜的清洗消毒的设备分开（是、否）；工作人员防护用品齐全（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）（是、否）；基本清洗消毒设备包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50
12、 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品等是否（齐全、不齐全），还缺少 ；内镜清洗消毒的登记内容（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等）完整（是、否）；内镜清洗消毒方法 ；内镜储存柜内表面或者镜房墙壁内表面是否光滑、无缝隙、便于清洁（是、否），每周清洁消毒一次（是、否）；内镜消毒灭菌效果的监测及频次： ，生物学监测及频次： 。（4）供应室：供应室验收合格证：有、无；布局合理：（污染区、清洁区、无菌区划分清楚，区域有实际屏障）（是、否）清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品分开放置（是 否），明显标记（有 无 ），收物与发物二个窗口（是、否），灭菌合格物品专室专柜存
13、放（有、无）；清洁区、无菌区空气消毒设备（有、无）；消毒灭菌监测：高压锅：工艺监测（有、无），频次： ；化学监测（有、无），频次： ；预真空高压锅开展B-D试验(有、无)，频次： ，生物监测（有、无），频次： 灭菌包上的指示胶带（有、无），消毒日期（有、无），有效期（有、无），消毒灭菌记录（有、无），项目完整：（日期、品种、数量、操作者）（是、否）（5）手术室手术器械及灭菌内镜的灭菌方法： ； 使用的消毒剂和消毒器械索证管理情况： ；消毒灭菌效果及环境卫生学监测情况： 。6、消毒效果自测：（能开展、未开展、委托开展）自测频次内镜空气物表手消毒液灭菌物品透析液紫外线消毒级灭菌级化学监测生物监测每
14、天每月每季7、建立消毒产品索证登记验收制度：有、无；从使用科室随机抽查3-5种消毒产品（消毒剂、消毒器械、卫生用品）核对进货索证情况： 。8、使用紫外线消毒的科室消毒登记薄：有、无，登记项目（消毒日期、消毒时间、自测强度、累计消毒时间、清洁保养时间、操作者）：完整、不完整被检查单位陪同人： 检查人 检查日期： 年 月 日疾病预防控制机构传染病防治检查表机构名称： 地址： 法人代表： 电话： 一、疫情报告管理1、本单位是否制定了疫情管理相关规章制度：有（复印带回）、无；2、是否有传染病疫情电话记录本：有、无；3、针对网络直报举办的培训：有、无，培训次数：，人数： ，培训档案：有、无；4、开展疫情
15、管理督导检查情况（方案、总结）：督导次数： 记录：有、无；5、开展居民和医疗单位传染病漏报调查工作：是、否，漏报率： ；6、网络直报管理：审核报告卡：是、否，审核频次 次/天，重卡：有、无，现场检查有 张重卡，疫情信息的反馈： ；7、定时进行疫情分析：是、否，疫情分析的频次： ；8、辖区内县级以上医疗机构数 ，实行网络直报单位数 ；乡级医院数 ，实行网络直报数： ；9、疫情信息安全管理（审批制度）: 有、无，帐号分配情况： ；10、追踪核查5例医疗机构上报的传染病报告卡（网络报病数）：病人姓名报告单位收到时间核实订正登记录入横转时间上报时间注：在核实订正、登记录入栏目内打“”“”11、有传染病
16、报告卡登记簿：有、无，现场检查最新收卡日期为 ，上网检查最后输卡日期为 ，有 张卡超过24小时未录入。抽查传染病登记簿与三家医院所报告卡核对：医院名称医院实际报卡数CDC收到卡数CDC报告的卡数不一致的原因： 二、预防控制措施执行情况：1、（是、否）按照规定开展疾病监测，疾病监测的种类： 2、免疫规划（1）计划免疫疫苗使用计划：有、无；（2）疫苗储存是否符合冷链要求（查冷库、冰箱和资料记录）（3）冷藏或冷冻设备：有、无；（4）冷藏或冷冻设备是否运转正常：是、否；（5）冷藏或冷冻设备温度记录：有、否，记录是否完整(随机抽查5天记录): 是、否；3、建立流行病学调查队伍和实验室：是、否，按规定开展
17、现场流行病学调查处理：是、否，（查看辖区内疫情和暴发疫情处理资料，检查疫情处理的处理率、及时率、传染源或传播因素查明率及所采取的控制措施正确率）。 陪同人（签字） 检查人（签字） 检查日期： 年 月 日医疗机构传染病防治情况检查表（个体诊所、卫生室检查表）名称 ，执业地址 负责人 ，联系电话 1、 医疗机构执业许可证：发放机关： 发证日期：，校验日期：，有效期：， 该证核准诊疗科目为： 2、基本设备情况：紫外线灯数 ，高压灭菌设备 ，药品柜 ，污物桶 ，医用酒精 ，碘伏，其它消毒剂 。5、传染病报告及消毒情况：隔离制度（有、无、不全）门诊日志（有、无），门诊日志登记项目完整（是、否）；传染病登
18、记本及报告卡（有 无）；工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）； 流动水设施：（有、无）；石英紫外线灯（有、无），使用记录：（有、无）医用高压锅（有、无）；开展化学监测（是、否）、生物监测（是、否）；消毒记录：（有 无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）；消毒灭菌知识（了解、一般、不知 ）；传染病防治知识（了解、一般、不知）；一次性医疗用品使用后处理（消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它）； 消毒毁形记录（有、无）； 注射（输液）（是、否）做到一人一针一筒一用一消毒；全部使用一次性注射器具（是、否）；如使用非一次性注射器具则消毒方法为（煮沸、高压、其它）。被检查人：检查人员：检查日期： 年 月 日