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1、精品资料Icu个案追踪护理查房3(1).Icu个案追踪护理查房一 查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。二 查房内容：1.个案病例 ：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病 证型：痰热蕴肺 西医诊断：肺部感染 ；型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24收治入院。 患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合
2、并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH2O，FIO2:40%，潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头孢吡抗感染。患者体温下降，血象仍高。为进一步治疗，转入ICU。入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘
3、痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史， 3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。查体：体温 36.5 脉搏 80次/分 呼吸 25次/分 血压132/50mmHg。两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。胸部CT：两肺下叶感染，两侧胸腔积液，胸闷增厚。根据胸部CT可与
4、支气管扩张相鉴别。血常规：白细胞总数 17.5109/L，中性粒细胞比值 92.6 %；尿常规示：白细胞酯酶 ，尿蛋白 PRO + mg/dL，红细胞计数 15 个/uL，白细胞计数 18 个/uL。痰培养：产酸克雷伯菌。诊疗计划：1.ICU护理常规，重症监护，监测各生命体征、出入量，气管插管呼吸机辅助呼吸；2.完善相关检查。3.治疗上请示陈华尧主任医师予亚胺培南西司他汀抗感染，氨溴索化痰，胸腺肽提高免疫，参麦益气养阴，肠内营养支持，甲氧氯普胺、耳穴压豆促进胃肠活动，双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群，地高辛强心，单硝酸异山梨酯扩冠，还原性谷胱甘肽保肝及调节水电解质平衡等综合治疗。于2012-08-
5、13考虑患者短期内无法拔除气管插管，遂予行气管切开术，右锁骨下静脉穿刺。2012-08-14改呼吸机CPAP模式辅助通气，Ps16-17cmH2O,PEEP0cmH2O,fiO2:35%,VT547-698ml。2012-08-17 患者晚间烦躁，胸闷，气喘，腹胀。予呼吸机改为BIPAP模式，f16次/分，Pc20-16cmH2O,Ps18-14cmH2O,PEEP3cmH2O,fiO2:45%,VT500ml左右，并予丙泊酚20mg/h镇静，Ransay评分4分，开塞露3支灌肠，解大便100ml，后患者气喘缓解。2012-08-18痰培养示：铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯氏菌. 双下肢浮肿，双手背
6、轻度水肿。8-21号起间断脱机，每日0.5-9小时不等。2012-08-24呼吸机CPAP模式，Ps17cmH2O,FiO2:40%,VT387-472ml左右。2012-08-31 患者发热，日间体温波动于37.2-37.5，继续气管切开机械通气，SIMV模式，Ps16cmH2O,FiO2:40-60%,VT387-412ml左右，气道内吸出中等量黄粘痰，无痰血，间断脱呼吸机锻炼自主呼吸，呼吸有时稍促，鼻饲流质无恶心呕吐，尿量正常。昨24小时入量2648ml，出量1745ml，其中尿量1515ml，大便230ml。查体：神清，巩膜无黄染，球结膜不肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两
7、下肺闻及湿啰音，未及哮鸣音。2.检查内容：患者转入交接流程，抢救流程，护理评估与措施落实情况，护理安全评估与落实，感染控制的措施与落实。三检查日期：2012-09-04 14：00四检查安排1.查房组长：杨欢2.查房组员：高静3.查房方式：个案追踪（icu护理）4.参加人员：5.检查组：张雪芳，郭秀君，陈媛媛主要护理问题：1. 型呼衰相关护理： 监测患者生命体征，呼吸机模式与参数的设置与观察； 低浓度给氧，动态观察血气分析指标； 人工气道的护理； 肺部听诊； 吸痰前后增加氧浓度； 吸痰压力控制在150mmhg（参照机械通气指南2010）； 吸痰管外径为气管套管内径的50%； 气囊压力安全，定时
8、测量q12h； 吸痰宜按需吸痰，而非定时吸痰（参照机械通气指南2010）； 吸痰每次不超过15秒，宜浅部吸痰，勿过深（参照机械通气指南2010）； 吸痰前不进行生理盐水的湿化及冲洗。2.肺部感染相关护理： 监测体温变化，遵医嘱予以物理降温； 观察痰液色、质、量，正确留取痰标本，动态观察痰培养结果，耐药及泛耐药的床边隔离； 遵医嘱用药，了解药物使用的注意事项，亚胺培南0.5兑至NS50ML中，输液应大于两小时； 每2h翻身扣背一次，扣背应空掌自下而上，由外而内； 出入液量的监测，保持大便通畅，了解腹胀程度及原因（询问患者及腹部触诊）；耳穴压豆：大肠，小肠，脾，胃；遵医嘱枳实，厚朴理气通腑，效果不
9、佳时鼻饲乳果糖20-30ML或开塞露纳肛以排便；3.机械通气相关护理 一般护理同上。 了解患者呼吸功能，在使用压力控制通气时，患者呼吸平稳，潮气量满足机体需要，可予以试脱机，脱机时间应循序渐进，脱机期间密切观察患者的生命体征，如出现呼吸急促，汗出等或者神智异常，应立即报告医生，上呼吸机，必要时血气分析。 做好患者及家属的心理护理，尽可能满足生活及心理的需求4.转入交接流程： 与护送人员共同安置患者于病床上，取舒适体位； 妥善安置各管道； 进行生命体征，病情，治疗，药品，管道，皮肤及私人物品的交接； 无误后在护理记录单上签字； 在转运交接单上签字，留ICU联留存。5.抢救流程 明确诊断急性呼吸衰
10、竭积极治疗原发病维持循环稳定防治并发症中成药针剂选用建立静脉通道氧 疗迅速通畅气道呼吸监护 SaO2、呼吸频率呼吸深浅、节律血气分析排痰吸痰气管插管术（有指征）呼吸气囊辅助通气吸痰气管内吸痰体位排痰吸痰机吸痰 调整呼吸机参数吸痰机吸痰连接呼吸机吸痰机吸痰 （复查血气分析） 6.护理评估与措施（床边查看患者措施的落实情况）7.感染控制的措施（床边查看患者措施的落实情况）1.ICU手卫生： 直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染
11、时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒； 必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识；2.预防导管相关的血行感染： 使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出时应当使用无菌纱布覆盖。导管标示明确，注明导管的名称，穿刺时间，穿刺人及置入长度。 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立
12、即更换。 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 严格保证输注液体的无菌。 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时报告医生拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 导管不常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管3.呼吸机相关性肺炎的预防： 如无禁忌证，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生。 使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。 严格掌握气
13、管插管及切开适应证：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 （2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （3）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管漏等影响正常通气者。（4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后洗手或手消毒。 呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；过滤器及密闭式吸痰管每日更换。 冷凝水作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 每日评估是否停用镇静剂，对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天
14、数。 鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。对高钾患者建议静脉用药。 正确进行呼吸机及相关配件的消毒。个案追踪检查记录单科室检查环节存在问题分析原因改进意见 重症医学科转入交接流程抢救流程主要护理问题评估护理措施的落实感染控制的措施相关知识点：呼吸系统： 1、呼酸呼碱 代酸代碱： 第一步看CO2改变 反映呼吸，CO2高了呼酸，CO2低了呼碱； 第二部看HCO3根（正常值为2227，平均值为24），反映代谢，和CO2正好相反，下降代酸 升高代碱； 第三部看PH值（7.357.45），正常为代偿，不正常为失代偿。 第四步看BE碱剩余（正常值-33）反映代谢，3为碱中毒，3为酸中毒。 呼酸合并代酸的相
15、关知识：此型酸碱失衡HCO3-减低，PaCO2，pH可显著降低。此型失衡的治疗主要在于改善通气、纠正缺氧与CO2潴留及治疗和去除引起代酸的病因，并在这些综合治疗的基础上，适当补充碱性药，使pH回升。 pH1.96Kpa（20cmH2O）确定为腹内高压，腹腔内2.45Kpa（25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。如果及时腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存在腹腔高压综合征的有力佐证。 IAH分四级 I级 12-15 mmHg II 级 16-20 mmHg III级 21-25 mmHg
16、 IV级 25 mmHg 一、临床表现：高度腹胀、呼吸困难(低氧、频率快) 、心功能障碍(低排出量、血压下降) 、肾功能障碍(少尿 无尿) 、脑缺血、意识改变、下肢静脉滞留栓塞、。 二、影像学检查：1、胸片、B超可见到膈肌上升、腹水等征象。 2、CT诊断征象表现、下腔静脉压迫、狭窄、圆腹征阳性(腹部前后径/横径比例增高大于0.8）、肾脏压迫或移位、肠壁增厚、肠腔内外有液体积聚 。 三、腹腔压力测量：1、直接法 2、间接法：胃内压、下腔静脉压及直肠测压、膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP) 测量为临床上最广泛使用的方法。 治疗：一般治疗腹腔穿刺抽液（减压） 胃肠减压；结直肠灌肠减压 胃肠动力药物使用 镇静剂及肌松药物使用 液体复苏与血流动力学监测充分的液体复苏扩容 利尿药对ACS有害无益 碳酸氢钠和甘露醇有助于防止再灌注损伤的发生 机械通气压力控制/支持通气，最佳PEEP FIO215mmHg、氧耗指数150 外科治疗外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手段 时机 10-15mmHg 维持血容量正常、观察、 15-25mmHg 对症治疗，液体复苏 2535mmHg 及时腹部减压 超过35mmHg 急诊腹部减压、腹部探查