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1、_脑卒中脑卒中的常见类型及其特点脑卒中的常见类型及其特点 脑血管的病变主要可以分为两种类型，即由于血管破裂导致的出血和由于血管的阻塞导致的缺血，前者称为出血性脑血管病，后者称为缺血性脑血管病。 出血性脑血管病 脑出血 脑出血又名脑溢血，指的是脑实质内部的血管破裂造成的出血。最常引起脑出血的原因是长期高血压和动脉硬化：长期的高血压使脑实质内的小血管管壁受到过度扩张而变薄等病变，与此同时血管的内膜也因高压血流的冲击而损害。长此以往，当薄弱的血管壁再难抵御高压血流的冲击时就会破裂出血，如果血管壁已有动脉硬化，则此种情形更易发生，甚至在没有高血压的情况下也可以发生。 脑出血常先有预兆，先兆表现也叫做前
2、驱症状，但往往并不明显，以致多被忽视。这些预兆可包括在病前数小时或数天即有头疼、头晕、肢体发麻、鼻出血、眼底出血、嗜睡等。此时一切使血压升高的因素都可能促进脑出血的发生，例如：情绪激动、用力排便、性交、饱餐、剧烈运动等。一旦发病则来势凶猛，患者突感头晕、头疼、恶心，随即猝然倒地、呕吐、大小便失禁、半身不遂，甚至昏迷不省人事。观之可见脸面潮红、呼吸沉重、鼾声明显、唾液外流。渡过急性期后，上述症状会逐渐缓解，肢体活动能力也开始恢复。 蛛网膜下腔出血 人的大脑处于坚硬的颅骨保护之中，在颅骨之下还有柔软的脑膜包绕着大脑。脑膜共有三层，由外向内分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。蛛网膜薄且透明，围绕在软脑膜之
3、外，二者之间的间隙称为蛛网膜下腔，其中有少量的液体称为脑脊液。当大脑的浅表动脉破裂出血、且使血液进入蛛网膜下腔时叫做蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的原因很多，主要是动脉硬化、高血压和颅内动脉瘤。动脉瘤是指血管局部因管壁薄弱等原因膨出，外观象一个瘤，但壁内的腔隙与血管腔相连，含有血液，因此易破裂引起出血。血管瘤好发于动脉硬化的基础上，如出现在年轻人则多为先天畸形。 有些患者在病前有前驱症状，如偏头疼，多为单侧的博动性胀痛或眼眶疼，遗憾的是这种症状并不足以预告脑出血即将发生。最常见的诱发因素有重体力劳动、严重的咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、情绪激动和性交。本病多突然发作，主要表现是剧烈的、劈裂样的、
4、难以忍受的头疼，因患者难以安静，又加重出血。它的另一表现是恶心和呕吐，这是因为蛛网膜下腔聚集了大量的血液使脑内压力增高的缘故。单纯的蛛网膜下腔出血因无脑实质损害可不遗留严重后遗症，但如果这些血液是来自脑实质血管的破裂，则大多数会有偏瘫。 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 供应脑部某一区域的血管出现可逆性病变导致这一部分大脑暂时性缺血，当情绪激动、血压波动、大量出汗，甚至不知不觉中突然间说话困难（运动性失语）、听不懂别人说话的意思（感觉性失语）、一侧肢体活动障碍或半身感觉障碍，半身麻木甚至活动受限乃至瘫痪，然而一经放松，休息数分钟（至多24小时）后，上述症状又全部消失，这种情形在医学上称为短暂性
5、脑缺血发作。引起短暂性脑缺血发作的血管病变一般较轻，病因也可以很快解除，脑部血液供应随之恢复正常，症状消失。常见的血管病因包括血管痉挛、微小栓塞阻塞血管和血压的突然波动。 血管痉挛是指某一部分脑血管在一段时间内持续处于收缩状态，致使血管的管腔狭窄甚至完全阻塞，流过此处的血液量减少乃至完全不能通过。造成血管痉挛的可能原因多是小量的出血刺激了血管壁，或者这一部分血管内流动的血液氧含量、酸碱度等发生了变化。有趣的是，动脉硬化比较严重的患者，血管壁的弹性多已消失殆尽而变得僵硬，失去了大部分收缩能力，这样的血管反而不容易痉挛。 微栓塞是短暂脑缺血发作最多见的原因。要想理解微栓塞的意思，必须首先明白什么叫
6、栓子，栓子是指某些病变使血液内出现不同大小的固体成分，比较小的固体成分就叫做微栓子，它们随血流到达较小的血管时，就会嵌在血管腔内阻塞血流，这种情况就叫做微栓塞。顺便提一下，那些来源于病态心脏心腔的较大血凝块等大的栓子，可随血流阻塞供应脑组织的较大的血管，由此引起的栓塞是脑梗塞的原因之一。 当身体中比较粗大的动脉血管发生粥样硬化时，粥样硬化斑块受到血流的冲刷会脱落下来，即形成微栓子，它们随着血液循环前行，可在脑内形成微栓塞，由此引起短暂脑缺血发作。通常它们最容易阻塞狭窄的小动脉及其细小分支，所以产生的症状也相对较轻。有时微栓子可以自行溶解，使得被阻塞的血管复又畅通，于是症状随之消失。然而大动脉上
7、的动脉粥样硬化斑块依然存在，微栓子也就有可能不断脱落，上述症状因此会反复发作。 引起短暂性脑缺血发作的另一原因是突然的血压下降。当血管因动脉粥样硬化而狭窄时，在血压正常的情况下血流量尚可满足需要，一旦血压急剧下降则再也难以为继，即产生一过性脑缺血。 由此看来，动脉粥样硬化是发生脑缺血的元凶。至于每个患者发作短暂性脑缺血时会有何种表现，就要看是哪一血管的病变了。一般而言，颈内动脉系统的血管病变时会出现一侧的肢体麻木、无力、运动不灵活、以及语言障碍或失语；椎基底动脉系统的血管病变时可导致眩晕、复视（视物成双）、视力模糊、失明、眼球震颤、耳鸣、嘴唇发麻、声音嘶哑、吞咽困难、喝水发呛、以及走路不稳致突
8、然跌倒等。 短暂性脑缺血发作一般持续5-10分钟，70%可在1小时内自行恢复，最长也不超过24小时，但大多数患者以后还会复发。症状出现以后如能提高警惕及时医治，则效果良好，如若任其自然则多次发作后可演变为下面将要向您叙述的脑梗塞。 脑梗塞 如果脑血管的某一分支发生较长时间或永久性的堵塞，它所供应的那部分脑组织就会因持续性的缺血、缺氧而发生坏死、软化，功能永久性丧失，这就是脑梗塞。造成这种严重后果的情况有两种：一是由于各种病因致使某一脑血管腔内的血液发生凝固，形成血块阻塞血流，即脑血栓形成；二是脑血管本身并无损害，而来源于身体其它部位的栓子随血液循环至此造成血管阻塞，即脑栓塞。关于栓子和栓塞的概
9、念已在刚刚谈过的短暂脑缺血发作部分进行了讲述。 有三种原因可致脑血栓形成：脑血管内的动脉粥样硬化斑块使得血管狭窄，表面粗糙不平，而后斑块破裂出血，激活体内的血液凝固系统形成血栓，这是最重要的原因；血压下降使血流速度缓慢，流动缓慢血液易于在已受损伤的血管内发生凝固形成血栓；高血脂、脱水、纤维蛋白原增多使血液粘稠，血小板容易聚集而促进脑血栓形成。可见脑血栓形成是一个逐渐发生和发展的过程，先有血管狭窄致脑供血不足，久之才出现血管的完全阻塞。所以患者在发病之前常常有下面要提到的前驱症状。 脑血栓形成多于安静状态下发生，往往晚间睡觉时一切安好，清晨醒来却已半身不遂。这主要是因为睡眠时新陈代谢减弱、心跳缓
10、慢、血压也较白天活动时明显下降、血流速度缓慢，易于形成血栓。本病于发病之初症状有波动，逐渐才变为持续性的稳定状态。患者大多神志清楚，很少出现剧烈的头疼，血压一般也不高。发作以后5-12小时作CT检查才可发现异常。 除了脑血管本身可以形成血栓以外，身体其他部位的栓子也能堵塞脑血管。这种栓子有30%40%是来自心脏，以风湿性心脏病最常见，其次是细菌性心内膜炎和冠心病，在此不赘述。脑栓塞多见于较年轻的患者，但任何年龄均可患病。由于栓子是突然进入脑血管的，所以起病急骤，可毫无先兆。 容易促发脑卒中的几种情况 动脉粥样硬化与高血压 以上简要介绍了一些有关脑血管疾病的基本知识，不难看出无论出血性疾病还是缺
11、血性疾病都是供应大脑血液的动脉发生了严重的粥样硬化的结果，而高血压则是促使动脉破裂的必要因素。在前文没有叙述的脑软化也是由动脉粥样硬化引起的。动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄，血流缓慢，此时如果再有低血压，血液难以流向末梢的细小血管，脑组织长期缺乏营养，最终发生脑软化，因此，脑软化实际上是一种慢性发生的脑坏死。所以一切能促成或加重动脉粥样硬化和高血压的因素都可促成心脑血管病的发生，这些因素我们已在本书的第一章作了比较详细的阐述。 寒冷与炎热 临床实践中，冬天心脑血管病（第二章叙述的心绞痛、心肌梗塞、以及本章叙述的脑血管病）的发生率明显提高。这是因为寒冷使人的交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增
12、多，血压上升的结果。这本来是人体的正常反应，可使皮肤散热减少以维护正常体温。但是对于有严重动脉硬化和高血压的患者而言却是他们发作心脑血管疾病的重要诱发因素。 炎热的夏季，人体大量出汗，血液因其中的水份明显减少而变得粘稠，很容易形成血栓，但是只要补充了足够的水份这个问题也就可以解决了。 精神紧张 精神紧张的最大害处也是使交感神经兴奋、血压上升。我们这里所说的精神紧张包括情绪激动、恐怖不安、烦恼、高强度脑力和体力活动、生活无规律、睡眠欠佳等。详细的道理您可以参考第一章和第二章中的有关内容。脑卒中的预防脑卒中的预防 调整生活方式 保持情绪稳定 如前所述，情绪激动如大悲大喜都是脑卒中发病的重要诱发因素
13、，临床实践中多数患者脑卒中的发生或多或少地与情绪波动有关。人有七情六欲，在复杂的社会和家庭生活中要长期保持情绪的稳定绝非易事，这关乎个人对于人生、对于生活、对于社会和对于家庭的态度，也就是世界观问题。只有在日常的学习、工作和生活中有意识的培养热爱大自然的态度，努力提高自己的思想素质、文化素质、专业素质和道德修养才能以微笑面对人生，才能真正保持情绪稳定。 注意生活起居 很多脑卒中的病例是在麻将桌上、酒席宴前发生的，不注意这些日常生活的小节所带来的危害曾经使许多人抱憾终生。在本书的第一章中，我们已经专门花费许多篇幅讨论了吃饭、喝水、睡眠、工作等日常生活各个方面对心脑血管病的影响，谈到了戒烟、减肥和
14、恰当的体育锻炼对预防心脑血管病的重要性，您可以认真阅读有关的内容，此处不再重复。 定期体检 脑卒中的发生是脑血管的病变到了一定程度的体现，导致这样严重的病变需要经历漫长的过程，许多危险因素在这一过程中起着诱发和加速的作用，如能及早发现，可以有效控制而减缓乃至终止这一过程。定期请医生进行必要的体格检查，通过测量血压、化验血脂和血糖、做心电图等简单的方法可以及时发现很多脑卒中的危险因素，进而可以有目的的进行控制和治疗，在许多病人完全可能避免脑卒中的发生。 控制相关疾病 高血压、高血脂、高血糖是造成动脉粥样硬化的重要危险因素，尤其高血压更可直接导致脑卒中的发生，所以控制这些疾病也是预防脑卒中的最为关
15、键的。 重视脑卒中的预兆 脑卒中起病虽骤然，仔细观察却往往先有预兆。“中风症必有先兆，中年人但觉大拇指时作麻木或不仁，或手足无力，或肌肉微掣，三年内必有暴病”（明代张三锡语）。这种异乎寻常的主观感觉，医学上称为前驱症状。前驱症状大多数情况下是由于血压波动、脑血管痉挛、或脑供血不足导致脑部的血液和氧的供应减少所致。“山雨欲来风满楼”，前驱症状的出现预示着脑卒中将要发生。脑卒中可在前驱症状出现后数分钟、数小时、数天或数月之后发作。 脑卒中的前驱症状多种多样，视脑血管病变的部位而有不同。现将常见的表现列举如下，如在您的生化中出现表现之一，则必须及时就医诊治。 1. 一侧脸部或手脚突然感到麻木、软弱无
16、力、嘴歪、流口水。这是对侧的颈动脉系统供血不足，影响了大脑皮层脊髓通道的畅通（此处意识好象不够明确）。双侧脑血管同时发生病变的情况十分罕见。 突然的一时性说话困难，或听不懂别人说话的意思。这是由于大脑中动脉供血不足影响了大脑皮层中掌管语言的中枢。 暂时性视力模糊或失明。这是因为大脑的后动脉供血不足，影响了大脑中掌管视觉的中枢。 突感眩晕或摇晃不稳，甚至晕倒。这是椎基底动脉系统供血不足影响了小脑中管理平衡的器官所引起的。 没有明显原因的嗜睡。整天昏昏沉沉，可以暂时唤醒，回答问题也可切题，但不久又即睡去。这是由于椎基底动脉供血不足影响了脑干网状结构的结果。 性格与智力突然改变。患者一反常态，由乐观
17、、热情变得孤僻和沉默寡言，智力也显著衰退，从而丧失了正常的判断能力和理解能力。这是大脑额叶掌管思维的中枢供血不足造成的。 突然出现难以忍受的头疼、或头疼的形式与往日不同。如由间断性头痛变为持续性头痛，普遍性的头疼转为局限在某一部位疼痛。这种头疼可能是脑出血或蛛网膜下腔出血的前驱症状。原因可能是脑动脉瘤或与其邻近的动脉扩张，血管痉挛或伴有少量渗血，刺激了大脑痛觉感受器所致。一旦出现这些症状，即应尽快到附近医院就诊，以求得到及时的诊断和治疗，或可避免脑卒中的发生。 脑卒中发生时的早期紧急处理 脑卒中发生时的早期紧急处理 保持安静 脑卒中发生以后，在没有到达医院之前必须保持安静，说来虽然简单，实行起
18、来并不容易。许多脑卒中的发作非常突然，发病场所很难预测，在很多情况下根本无法保持绝对安静，所以应根据当时的具体情况权衡利弊，作出妥善的处理。例如病人在厕所、浴室、厨房、田间、公共汽车上、电影院等场所发病时，保持绝对安静是不可能的，为了保持安静和避免搬运而将病人留在发病场所是十分不利的，在这种情形下就必须将病人转移到有利于安静信息和诊治的适当地方。 转运病人时应特别注意的问题 由于脑卒中的一些特点，在搬运和转移病人时要特别注意应当小心而安静，让患者处于仰卧位，由34人手拖病人身体的不同部位平行移动，移动过程中患者的头部保持水平，下鄂保持向上的位置。最好能有一个人专门拖住头和颈部，而另一人则专门用
19、双手捧着病人的下鄂使其向上，对于昏迷的患者这一点尤其重要。移动完成以后，可以给患者换上比较宽松的衣服，将房间的光线调暗，不要让患者的周围聚集许多人，这样是十分不利的。在某些特殊的情况下，例如患者昏迷、呕吐时还要进行一些必要的处理。 昏迷病人的特殊处理 脑卒中比较严重的患者往往处于昏迷或半昏迷状态，脑出血患者发生昏迷的比例尤其高。据统计，脑出血时发生昏迷、半昏迷的情况约有40%之多，昏睡的有20%，意识朦胧的占30%，完全清醒的只有约10%。昏迷的病人更应当尽力保持安静，搬运时尤其要绝对保持下鄂向上，家属应当去除患者身上比较紧的衣服，以利患者顺利的呼吸和医生诊断和治疗的方便，必要时应当破除迷信，
20、用剪刀剪开难以脱掉的衣服。此外，昏迷病人必须在尽可能短的时间内得到抢救，应当立即叫救护车并送往医院。 病人呕吐时的处理 脑卒中患者由于脑内的出血或水肿使压力增高时常会有呕吐现象。当患者出现呕吐时一定要将口腔中的呕吐物清理干净，切勿使其进入气管造成窒息，这样是十分危险的。一定要注意，呕吐时应让患者的头偏向一侧，这样会更容易呕吐出来，避免将口腔内的呕吐物误吸入气管，这中误吸有时会使患者立刻死亡。如果要移动病人，应待呕吐完毕以后，因为搬动会使呕吐加剧。 尽快住院治疗 一旦惟患脑卒中，一定要尽快送往医院就治，切不可等在家中，即使只是短暂性脑缺血发作亦应如此。据统计，因脑出血而住院治疗的患者其死亡率大约
21、是27%，而不去住院呆在家中的脑出血患者的死亡率至少要超过90%，差别竟会如此之大，您可以明白住院治疗才是上上之策。 偏瘫病人褥疮的预防 偏瘫病人褥疮的预防 褥疮及其危害 脑卒中患者易生褥疮 褥疮是指身体某一部位长期受压，使得受压部位血液供应不足导致局部皮肤和皮下组织坏死的一种临床表现。老年人本来皮肤的血液循环较差，如果皮肤感觉正常，那么轻微的不适也可促使主动改变体位。而一旦患了脑卒中，由于感觉神经受损，往往不能感觉到皮肤损害，有时甚至已被热水袋烫伤还一无所知；其次，患病以后神经系统对于血管的收缩和扩张的调节功能也会减弱，在扩张血管时引起淤血，而在收缩血管时又引起缺血，这就加剧了瘫痪部位皮肤的
22、营养障碍，这些是脑卒中患者易生褥疮的内部条件。还有一些外部条件也促进褥疮的形成，首当其冲的是压迫。偏瘫时肢体不能活动，如果没有他人帮助翻身则会始终躺在一个固定体位不变，致使一些部位的皮肤长期受压、血液循环不畅；另外偏瘫患者因神经调节紊乱，皮肤的抵抗力弱，这时轻微的摩擦亦可导致褥疮的发生。 褥疮的危害 褥疮的最大危害是并发感染，严重的褥疮感染可引起骨髓炎、化脓性关节炎、蜂窝组织炎，毒性大的细菌还可以穿过皮肤下的浅表组织进入血液，形成败血症。此外大面积的褥疮可以导致血清的渗出，使血液中的蛋白质大量丢失，身体抵抗力进一步减弱。上述这些问题完全可以威胁患者的生命，即使是在医院，治疗起来也颇费周折。 褥
23、疮的分期 褥疮的严重程度不同，预防和治疗的重点也不同。一般可将褥疮分为三期第期为前驱期，具体表现是皮肤发红，解除压迫后不久肤色即转为正常，这些表现预示褥疮将要发生；第期为表浅损害期，局部皮肤发红、肿胀、硬块，进而出现水泡和表皮的破损；第期是所谓的穿透性褥疮，局部皮肤及皮下组织坏死，可穿透直达肌肉和骨骼，有时形成窦道和腐骨，此时可见损害处变黑，甚至溃烂、化脓。 褥疮的预防与治疗 预防褥疮的五字方针 了解了褥疮的成因和危害，我们知道褥疮是完全可以避免的，精心护理是预防的关键。褥疮的预防一定要遵循翻、查、揉、整、治的五字方针，以下我们一一介绍。 翻即翻身。可根据瘫痪的具体情况，至多每小时翻身一次。应
24、当注意要先翻臀部后翻上身。翻身一定要彻底，以平卧、侧卧轮换。如需挪动位置，应先将患者抬起，严禁在床上推、拉。卧床的姿势也有讲究，以下还要详细介绍。 查翻身以后要检查受压的部位皮肤的颜色、压迹，有无水肿、水疱以及肢体的位置是否合适等。 揉如果局部受压的皮肤并无破损（无褥疮或第期褥疮），翻身后最好涂以30%50%的酒精，并用手掌轻轻旋转按摩分钟。也可以用红花浸出液代替酒精，这是一种具有舒经、活血化瘀和止疼功能的中草药。制作时将红花30克浸泡于100毫升温水中，待出现玫瑰红色即可使用。 整病床要保持干燥、平整和清洁。 治见下文。 此外提醒您注意两个问题首先出汗和不洁后增加皮肤的摩擦，所以要经常擦澡，
25、用温水清洗受压部位，要特别注意较胖患者的腋窝下、乳房下、腹股沟、会阴部皮肤的清洗；夏天出汗多，如出现痱子，除随时用温水清洗外还要搽痱子粉，以保持干燥。 褥疮的治疗 第期褥疮不需要治疗，只要按上法积极预防就可以了，期褥疮一般要用抗生素和其他药物治疗，以住院为宜，这里主要讲期褥疮的治疗。 患处发红、肿胀用50%的酒精或红花浸出液涂擦后按摩，每日数次，避免再次受压。还可用普通灯泡或红外线灯照射，每次20分钟，每日一次，注意灯距患处应在尺，不可过近。 如已经形成水疱，务必保持局部清洁，可涂上抗生素（如红霉素或氯霉素）眼药膏，然后用消毒纱布敷之。要经常观察水疱的情形，严防大、小便污染和再次受压。 一旦皮肤已经破损并有渗出液，就应特别注意，因为此时极易感染。除了的措施以外，应及时换药，并请医生指导治疗。注意不要用龙胆紫涂擦患处，因为这可以使皮肤表面结痂，而结痂下面仍可能有坏死组织或化脓性病灶，所以容易形成假象，延误治疗。18_