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1、_自体皮移植或皮瓣转移术手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。手术目的：1、 防止创面继续发生感染及创面加深。2、 防止体液和电解质等体内物质从创面继续丢失，修复创面，恢复功能。3、 其他： 。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、 我理解任何手术麻醉都存在风险；2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
2、3、我理解此手术可能姓的风险及医生的对策；1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命2）根据术中情况变更术式3）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命，需要输血4）术中损伤神经、血管及邻近器官5）围手术期心、肺、脑血管意外出现a. 脑出血或脑栓塞，神志不清、昏迷甚至死亡b. 心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡c. 肺部感染、肺栓塞、呼吸功能障碍、呼吸衰竭甚至死亡6）术中止血带或尿管并发证；皮肤、血管、神经损伤、尿管脱落尿道、膀胱损伤等7）术后伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术止血，清除血肿等8）术后伤口及创面感染，植皮或皮瓣坏死、脱落，需再次手术9）植皮创面皮片或皮瓣回缩、瘢痕增生，影
3、响外观、功能10）出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失11）手术后精神病及特别的其它精神问题12）水电解质平衡紊乱，多脏器功能衰竭，甚至死亡；13）术后应激性溃疡、消化道大出血，甚至死亡；14）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重，甚至死亡。4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生
4、上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4_