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1、_第五部分 施工自检记录表目 录序号表格编号表 格 名 称1路基土石方工程2抽检表1土方路基填筑施工质量抽检表3抽检表2石方路基填筑施工质量抽检表4抽检表3挖方路基施工质量抽检表5抽检表4原地面处理抽检表6抽检表5软土地基处治抽检表7抽检表6压实度抽检表8抽检表7路基压实度汇总表9抽检表8平整度检测表10抽检表9土工合成材料抽检表11抽检表10回弹弯沉检测表12抽检表11施工放样自检记录表13抽检表12施工放样数据记录表14抽检表13灰土桩施工质量检查抽检表15排水工程16抽检表14管道基础及管节安装抽检表17抽检表15检查（雨水）井砌筑质量抽检表18抽检表16土沟施工质量抽检表19抽检表17
2、排水沟施工质量抽检表20抽检表18边坡急流槽施工质量抽检表21抽检表19盲沟（渗沟）施工质量抽检表22抽检表20排水泵站施工质量抽检表23抽检表21人字骨架防护施工质量抽检表24抽检表22拱型骨架防护施工质量抽检表25抽检表23锚杆框架梁防护施工质量抽检表26抽检表24锚杆框架梁+格宾网防护施工质量抽检表27挡土墙、防护及其他砌筑工程28抽检表25砌石和混凝土挡土墙施工质量抽检表29抽检表26干砌片石挡土墙施工质量抽检表30抽检表27筋带加工与安装质量抽检表序号表格编号表 格 名 称31抽检表28锚杆、拉杆加工与安装质量抽检表32抽检表29加筋挡土墙面板预制施工质量抽检表33抽检表30加筋挡土
3、墙面板安装质量抽检表34抽检表31加筋挡土墙总体施工质量抽检表35抽检表32锚喷防护施工质量抽检表36抽检表33锥、护坡施工质量抽检表37抽检表34浆砌砌体施工质量抽检表38抽检表35干砌片石施工质量抽检表39抽检表36导流工程施工质量抽检表40抽检表37石笼防护施工质量抽检表41路面工程42抽检表38水泥混凝土面层施工质量抽检表43抽检表39沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层施工质量抽检表44抽检表40沥青贯入式（或上拌下贯式）面层及表面处治面层抽检表45抽检表41 基层和底基层施工质量抽检表46抽检表42路缘石铺设施工质量抽检表47抽检表43路肩施工质量抽检表48桥梁工程49抽检表44桥梁
4、总体施工质量抽检表50抽检表45钢筋加工与安装质量抽检表51抽检表46钢筋网片加工与安装质量抽检表52抽检表47精轧螺纹钢预应力张拉施工质量检查抽检表53抽检表48先张法预应力筋的加工和张拉质量抽检表54抽检表49后张法预应力筋的加工和安装质量抽检表55抽检表50模板制作与安装质量抽检表56抽检表51支架、拱架安装质量抽检表57抽检表52混凝土（砂浆）抗压强度抽检表58抽检表53基础开挖施工质量抽检表59抽检表54基础施工质量抽检表60抽检表55钻（挖）孔桩成孔质量抽检表61抽检表56钻（挖）孔灌注桩施工质量抽检表62抽检表57承台（系梁）施工质量抽检表序号表格编号表 格 名 称63抽检表58
5、大体积混凝土结构施工质量抽检表64抽检表59墩、台身施工质量抽检表65抽检表60柱或双壁墩墩身施工质量抽检表66抽检表61侧墙台身施工质量抽检表67抽检表62拱圈砌筑施工质量抽检表68抽检表63混凝土墩、台帽或盖梁施工质量抽检表69抽检表64桥涵台背及其它特殊位置处理抽检表70抽检表65预制梁（板）施工质量抽检表71抽检表66现浇梁（板）施工质量抽检表72抽检表67小型构件预制质量抽检表73抽检表68小型构件安装质量抽检表74抽检表69现场浇注其他构件混凝土施工质量抽检表75抽检表70悬臂挂篮施工质量抽检表76抽检表71悬臂浇筑梁施工质量抽检表77抽检表72悬臂拼装梁施工质量抽检表78抽检表7
6、3支座垫石施工质量抽检表79抽检表74挡块施工质量抽检表80抽检表75支座安装质量抽检表81抽检表76梁（板）安装质量抽检表82抽检表77桥面铺装施工质量抽检表83抽检表78防撞护栏施工质量抽检表84抽检表79栏杆安装质量抽检表85抽检表80搭板施工质量检查抽检表86抽检表81伸缩缝安装质量抽检表87抽检表82湿接缝（头）施工质量抽检表88抽检表83桥面防水层施工质量检查抽检表89涵洞工程90抽检表84涵洞总体施工质量抽检表91抽检表85涵台施工质量抽检表92抽检表86管座及涵管安装质量抽检表93抽检表87盖板制作质量抽检表序号表格编号表 格 名 称94抽检表88盖板安装质量抽检表95抽检表8
7、9通道、盖板涵、箱涵施工质量抽检表96抽检表90拱涵施工质量抽检表97抽检表91倒虹吸竖井砌筑质量抽检表98隧道工程99抽检表92隧道总体施工质量抽检表100抽检表93明洞混凝土浇筑施工质量抽检表101抽检表94明洞防水层施工质量抽检表102抽检表95明洞回填施工质量抽检表103抽检表96洞身开挖施工质量抽检表104抽检表97喷射混凝土支护施工质量抽检表105抽检表98锚杆支护施工质量抽检表106抽检表99钢筋网支护施工质量抽检表107抽检表100仰拱施工质量抽检表108抽检表101洞身衬砌施工质量抽检表109抽检表102钢支撑支护施工质量抽检表110抽检表103衬砌钢筋施工质量抽检表111抽
8、检表104防水层施工质量抽检表112抽检表105止水带施工质量抽检表113抽检表106超前锚杆（钢管）施工质量抽检表114抽检表107中心排水管施工质量抽检表115抽检表108隧道路面找平层施工质量抽检表116抽检表109隧道路面施工质量抽检表117交通安全设施118抽检表110交通标志施工质量抽检表119抽检表111标线喷涂与安装质量抽检表120抽检表112波形梁钢护栏施工质量抽检表121抽检表113混凝土护栏施工质量抽检表122抽检表114缆索护栏施工质量抽检表123抽检表115突起路标施工质量抽检表124抽检表116轮廓标施工质量抽检表125抽检表117隔离栅（防落网）施工质量抽检表序号
9、表格编号表 格 名 称126抽检表118防眩设施质量抽检表127抽检表119紧急电话基础质量抽检表128抽检表120紧急电话安装质量抽检表129抽检表121照明设施安装质量抽检表130环保工程131抽检表122砌块体声屏障施工质量抽检表132抽检表123金属结构声屏障施工质量抽检表133抽检表124中央分隔带绿化施工质量抽检表134抽检表125路侧绿化施工质量抽检表135抽检表126互通立交区绿化施工质量抽检表136抽检表127养护管理区、服务区绿化施工质量抽检表137抽检表128取、弃土场绿化施工质量抽检表138附表139抽检表129 施工质量抽检表152_抽检表1 土方路基填筑施工质量抽检
10、表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号：监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号：工 程 名 称灵石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实度（%）2弯沉（0.01mm）3纵断高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平整度（mm）7横坡（%）8边坡结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日备注：压实度检测中检查点的厚度应为该层压实厚度。装订线抽检表2 石方路基填筑施工质量抽检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目
11、规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实2纵断高程（mm）3中线偏位（mm）4宽度（mm）5平整度（mm）6横坡（%）7边坡坡度平顺度结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日抽检表3 挖方路基施工质量抽检表施工单位：山西麟通建设工程有限公司 合同号： 监理单位：太原市华西德工程技术咨询有限公司 编 号：工 程 名 称灵石县广播电视（草地）发射台道路工程施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实度（%）2弯沉（0.01）3纵断高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平整度（mm）7横坡（%）8边坡度9边
12、沟宽度（mm）10碎落台宽度（mm）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日抽检表4 原地面处理抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号：监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号：工 程 名 称灵石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实度（%）2中线偏位（mm）3含水量（%）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日抽检表5 软土地基处治抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号：监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号：工 程 名 称灵
13、石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1砂垫层厚度（mm）2砂垫层宽度（mm）3反滤层设置4压实度（%）5桩（井、板）间距（mm）6桩（井、板）长度（mm）7桩（砂井 ）直径（mm）8竖直度（%）9灌石（砂）量10单桩喷粉量11强度（MPa）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日抽检表6 压实度抽检表施工单位：山西麟通建设工程有限公司 合同号：监理单位：太原市华西德工程技术咨询有限公司 编 号：工程名称灵石县广播电视（草地）发射台道路工程施工时间桩号及部位检测时间土壤名称测试方法规定压实度桩号检
14、查点湿密度（g/cm2）含水量（%）干密度（g/cm3）标准干密度（g/cm3）压实度（%）位置深度(mm)质量评价或 说 明测试人质检负责人记录人抽检表7 路基压实度汇总表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号：监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号：工程名称灵石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程施工时间起讫桩号汇总日期部位规定值（%）压实度检测结果（%）合格点数原检测表位置编号12345678910111213合格测点数合格点数合格率%得分汇总复核质检负责人抽检表8 平整度检测表施工单位：山西麟通建设工程有限公司 合同号：监理单位：太原市华西德工程技术咨询有限公司 编
15、 号：工程名称灵石县广播电视（草地）发射台道路工程施工日期月 日至 月 日桩号及部位桩 号位置最大间隙mm合格点数12345678910合格点数测点数合格率%得分检测记录质检负责人年 月 日抽检表9 土工合成材料抽检表施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号：监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号：工程名称灵石县坛镇乡富孙线及水毁治理工程施工时间桩号及部位检测时间产地及规格抗拉强度（Mpa）外观状况段落长度段落特征检查项目规定值或允许偏差实测值备注或图示下承层平整度、拱度搭接宽度(mm)搭接缝错开距离(mm)锚固长度(mm)搭接处透水点（个）粘结力（N）质量评价或 说 明
16、测试人质检负责人记录人抽检表10 回弹弯沉检测表施工单位： 合同号：装订线监理单位： 编 号：工程名称允许弯沉值后轮单位压 力左： MPa；右： MPa后轮当量直 径左： MPa；右： MPa桩 号百分表读数0.01mm回弹弯沉值0.01mm备 注左边左中右中右边左边左中右中右边共测点数合格点数合格率%检 测记录质检负责人装订线抽检表11 施工放样自检记录表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线抽检表12 施工放样数据记录表施工单位
17、：合同号：监理单位：编 号：单位工程名称（里程）桩号范围测点或桩号设计坐标实测坐标计算距离(m )计算角度（）计算水平度盘读数（）距离读数(m )坚盘读数实测距离(m )实测水平度盘读数（）实测角度（）XYXY计算数据测站点坐标X= Y=对点观测数据斜距离D=草图后视点坐标X= Y=竖直度盘Q=距 离AB=实测水平距离AB=水平度盘J=测距仪型号测量计算质检负责人日期装订线抽检表 13 灰土桩施工质量检查抽检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1桩距（mm）2桩径（mm）3桩长（m
18、m）4竖直度(%)5单桩每延米石灰用量（%）6桩体无侧限抗压强度(kpa)7单桩或复合地基承载力附注： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线抽检表14 管道基础及管节安装抽检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa）2管轴线偏位（mm）3管内底高程（mm）4基础厚度（mm）5管座（mm）肩宽肩高6抹带宽度厚度结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线抽检表15 检查（雨水）井砌筑质量抽检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3圆井直径或方井长、宽（mm）4井底高程（mm）5井盖与相邻路面高差（mm）雨水井检查井结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线抽检表16 土沟施工质量抽检表施工单位：