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1、重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称站房建筑工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、 部位主体砌筑单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设
2、计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称站房建筑工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司
3、单元工程名称、 部位混凝土砌筑单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见2、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工
4、程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称站房建筑工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、 部位金属构配件单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监
5、理工程师（签名）联合小组核定意见3、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - -
6、- - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称机电安装工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、 部位主机泵安装单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见4、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载
7、力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - -
8、 - - - - - 重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称输水管道工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、 部位压力管道安装单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见5、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西
9、正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称蓄水池工程施工单位渭南
10、水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、 部位500m3蓄水池单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见6、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程
11、验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称蓄水池工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、 部位200m3蓄水池单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2 自评质量等级：终检人员（
12、签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见7、 核定意见2、质量等级年月日保 留 意 见备查资料清单 地质编录 测量成果 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 其他（）联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注： 重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -