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1、医疗器械网络交易服务第三方平台备案表联系人 * 姓名身份证件类型证件号电话传真电子邮件备案主体信息企业名称 * 住所 * 办公场所 * 社会信用代码 * 互联网药品信息服务资格证书编号 * 法定代表人姓名*联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 主要负责人姓名*联系电话 *身份证件类型 * 证件号码 * 医疗器械质量安全管理人名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 姓名 * 联系电话 * 填表说明：一、本表按照实际
2、内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。身份证件类型 * 证件号码 * 网站信息网站名称 * 网络客户端应用程序名网站域名 * （网站主页面域名）网站 IP 地址* （网站主页面IP 地址）服务器存放地址 * 非经营性互联网信息服务备案编号 * 电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -
3、 - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 二、本表填报内容应使用A4 纸双面打印，不得手写。医疗器械网络交易服务第三方平台备案所需材料1.*签字并加盖公章的申请表扫描版；2.*营业执照；3.*法定代表人或者主要负责人身份证明；4.*医疗器械质量安全管理人身份证明；5.*组织机构与部门设置说明；6.*办公场所地理位置图、房屋产权证明文件；7.电信业务经营许可证；8.*非经营性互联网信息服务备案说明；9.*互联网药品信息服务资格证书；10.* 医疗器械网络交易服务质量管理制度目录；11.* 网站或者网
4、络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 12.其他相关证明材料。所需材料中 *号为必须提供材料，备案材料应完整、清晰，使用 A4 纸打印装订并附有目录，复印件上应注明“ 提交复印件与原件一致 ” ，签名并加盖公章与电子版一并提交。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -