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1、做好围手术期预防用药第一步正确划分手术切口分类詹倩贾铮杨文银在外科住院患者治疗过程中, 围手术期如何合理预防用抗菌药物防止术后感染是治疗之重 , 也是规范围手术期用药的关注焦点。2004 年 10 月, 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合公布了抗菌药物临床应用指导原则明确了外科围手术期预防用抗菌药物的基本原则: 根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用抗菌药物, 并根据手术切口分类给予不同的预防用抗菌药物方案。这里围手术期合理用抗菌药物就涉及一个首要问题: 如何客观无误地根据手术野有否污染或污染可能判断手术切口分类? 本文就这一问题做一个探讨, 希望做好围手术期合理用抗菌药物的第一
2、步正确划分手术切口分类。1. 明确基本概念1.1 首先明确什么是手术据中国病案管理“住院工作统计”一节的解释是: 手术是利用器械或手法 , 对组织和器官进行切开、 切除、缝合、整复等基本操作处置病伤 , 达到诊治病伤目的的医疗操作。1.2 明确手术切口分类的划分原则根据手术学全集总论卷 广东省医院统计工作手册及医疗护理技术操作常规4 规定, 手术切口分为三类 : I 类切口是无菌切口 , 指非外伤性的、未感染的伤口, 手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位即缝合的无菌切口; 即在充分无菌的准备下 , 手术部位可以做到无菌的切口。如颅脑、视觉器官、 四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手
3、术切口 ; 类切口是可能沾染的切口, 即手术切口部位有沾染的可能。 如手术中必须名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 切开或离断与体表相通连并有沾染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、 呼吸道、泌尿道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口; 类切口是污染切口 , 即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流, 化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。有些腹内手术如某些胆道手术、肠梗阻手
4、术等手术切口亦属此类。对于个别分类确有困难的切口, 一般定为下一类 , 即不能确定为 “”者可以“”计, 不能确定为“ ”者可以“ ”记。2. 划分手术切口分类中常存在的问题虽然手术学全集总论卷 和医疗护理技术操作常规中对手术切口分类作了原则性的规定 , 但临床医师、 病历质控人员、 病案统计人员对标准的理解和掌握还是会存在一定的偏差, 对同一手术切口分类可能会出现不同的界定结果。通常发生手术切口分类错误有以下几种情况: 2.1 切口分类较容易将 类切口混淆为 I 类切口的手术如妇产科手术的剖宫产、宫颈病损切除、子宫次全切除术、 输卵管切开和结扎术等 ; 骨科开放性骨折、断肢再植术等 ; 泌尿
5、外科手术的输尿管切开术、膀胱肿瘤切除术、 睾丸鞘膜修补术、膀胱造口术、 肾囊揭盖切开取石、 肾切除术、 包皮环切除和阴茎手术 ; 以及胃次全切除术、 胃癌根治术、 总胆管切开取石术、 肺叶切除术、 阑尾单纯切除术和胆囊切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器,应计为 类可能污染切口。另外 , 凡是耳、鼻、咽、喉、消化道、呼吸道、泌尿道、 阴道等 , 以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口, 也应记为 类切口。重新切开新近愈合的切口( 如二期胸廓成形术、 甲状腺大部切除术后大出血需再次切开探查止血 ), 以及 6 小时以内清创缝合的创伤伤面均属类切口。2.2 切口分类较
6、容易将I 类切口混淆为 类切口的手术例如把单纯甲状腺切名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 除术, 乳腺部分切除术 , 内眼手术 ( 如白内障吸出术 )、单纯骨折切开复位术、 单纯疝气修补术 , 非创伤性颅脑手术 ( 如颅咽管瘤切除术 ) 、 施行未切开肠腔的肠粘连分解术、 妇产科手术中剖腹探查术、 卵巢手术、 单纯盆腔淋巴结清除术、 腹部圆韧带悬吊术等计为 ?类可能污染切口。这些手术一般都做好充分的无菌准备, 且从临
7、床看手术部位可以做到无菌切口, 应计为 I 类无菌切口。2.3 切口分类较容易将类切口混淆为类切口的手术如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术 , 糖尿病足病 ( 足坏疽 )行足趾切除手术 , 肛瘘瘘管切除术、十二指肠溃疡并穿孔手术、 绞窄性疝手术、 窦道切除缝合手术等 , 这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术, 其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区, 故计为 ?类可能污染切口显然不妥。 又如与口腔连通的手术切口如唇裂、腭裂手术亦属于类切口 , 计为类可能沾染切口也不准确。3. 正确划分手术切口分类的改进措施首先, 临床医师以及病历统计人员要认真学习有关规定, 掌握手术切口分类相关界定标准 , 这样才能
8、按统一标准准确无误地予以界定。对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类, 即不能确定为 “”者可以“”计, 不能确定为“”者可以“”计。从前述切口分类容易发生的几种问题中可以看出, 有些问题的出现恰恰是违反这个原则而把下一类定为了上一类。这是不熟悉有关标准造成的。因此各级医师以及病历统计人员要认真学习标准, 熟悉标准 , 才能有章可循, 特别是对新进的住院医师、 进修医师、研究生和实习生要加强监督和教育, 熟悉手术切口分类的原则, 这样才能做到正确划分手术切口分类。其次, 目前全国都已使用统一的住院病案首页, 在疾病分类中按ICD- 10 分类, 临床医生在出院病人病案上应尽量按ICD - 1
9、0 的编码要求书写；手术名称按 ICD- 9 书写, 这样有利于疾病分类及手术名称分类。然后建议医院医务科、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 信息科及外科各科室主任们, 参照全院常见的几百种规范的手术名称对切口分类及愈合等级界定作出具体、 明确的规定 , 并下发各科室参照执行, 使全院医师和病案人员对手术切口分类一目了然, 根据疾病分类及手术名称分类正确划分手术切口分类并于按统一的标准进行填写病历首页。第三, 病案
10、管理人员要具有认真负责的精神, 医院质控部门要发挥切实的监管作用。病案管理人员每个月如发现病案首页中手术切口分类填写与实际病历记载有出入时 , 应通知医院质控部门, 并及时反馈给相关临床科室和医生进行更改, 不得敷衍了事 , 以此逐月地不断提高划分手术切口分类的准确性。综上所述 , 只有做好了正确划分手术切口分类这第一步, 按照抗菌药物临床应用指导原则 ! 中不同的切口分类的预防用抗菌药物方案, 客观结合患者临床具体病情 , 合理使用抗菌药物才能达到防止术后感染的目的, 保证围手术期预防用抗菌药物的有效性、安全性和经济性。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -