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1、肾肿瘤患者护理查房肾肿瘤患者护理查房泌尿外科 陶俊 2018.07.25一、概述 肾肿瘤是泌尿系统较常见肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。的肿瘤之一，多为恶性。临床中常见的肾肿瘤包括临床中常见的肾肿瘤包括源自肾实质的源自肾实质的肾细胞癌肾细胞癌、肾母细胞瘤肾母细胞瘤以及发生于肾以及发生于肾盂肾盏的盂肾盏的移行细胞乳头状移行细胞乳头状肿瘤肿瘤。成人恶性肿瘤中肾。成人恶性肿瘤中肾肿瘤占肿瘤占2%3%2%3%，肾盂癌较少，肾盂癌较少见，而肾母细胞瘤是婴幼见，而肾母细胞瘤是婴幼儿中最常见的实体恶性肿儿中最常见的实体恶性肿瘤，发病率占婴幼儿恶性瘤，发病率占婴幼儿恶性肿瘤的肿瘤的20%20%左右
2、左右. .1 吸烟可增加吸烟可增加发生肾肿瘤发生肾肿瘤的危险，且的危险，且与吸烟量相与吸烟量相关关2职业职业 焦炉工，焦炉工，印刷工和从印刷工和从事石油化工事石油化工类工作的工类工作的工人肾肿瘤患人肾肿瘤患病率相对较病率相对较高高肥胖与肾癌肥胖与肾癌呈正相关。呈正相关。大量病例分大量病例分析明显说明析明显说明体重增加发体重增加发生肾癌的危生肾癌的危险性也上升，险性也上升，肥胖是肾癌肥胖是肾癌的危险因素。的危险因素。 3激素和药物激素和药物雌激素可能与雌激素可能与肾皮质癌有关肾皮质癌有关；滥用止痛药滥用止痛药尤其是含非那尤其是含非那西汀的易发生西汀的易发生肾盂癌；高血肾盂癌；高血压服用利尿药压服
3、用利尿药肾癌的危险性肾癌的危险性增加增加4其他因素其他因素 肾肾功能不全长期功能不全长期透析患者容易透析患者容易发生肾癌。另发生肾癌。另外糖尿病、输外糖尿病、输血史、遗传、血史、遗传、放射、饮酒、放射、饮酒、食物等因素可食物等因素可能与肾肿瘤发能与肾肿瘤发病有关病有关5肾癌的病理肾癌的病理病理类型病理类型透明细胞癌透明细胞癌（最常见）（最常见）颗粒细胞癌颗粒细胞癌乳头状腺癌乳头状腺癌肉瘤样癌和肉瘤样癌和未分化癌未分化癌肾癌的转移途径肾癌的转移途径 转移部位：肺和骨骼是常见的转移部位。转移部位：肺和骨骼是常见的转移部位。肾癌的转移途径肾癌的转移途径直接浸润直接浸润血行转移血行转移淋巴途径淋巴途径
4、三、临床表现临床表现 肾癌高发年龄为肾癌高发年龄为50-7050-70岁，男：女为岁，男：女为2 2：1 1。约。约30-30-50%50%的肾癌缺乏早期临床表现。常见症状包括：的肾癌缺乏早期临床表现。常见症状包括： 1. 1. 血尿、疼痛、腹部肿块血尿、疼痛、腹部肿块 血尿血尿 ：间：间歇无痛性肉眼血尿为常见歇无痛性肉眼血尿为常见症状，表症状，表明肿明肿瘤已侵及肾盏、肾盂；瘤已侵及肾盏、肾盂； 疼疼痛痛：多多为腰部钝痛或隐痛，因肿瘤生长牵张肾为腰部钝痛或隐痛，因肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致；血块通过输尿包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致；血块通过输尿管时也可导致肾绞痛；管时也可导致肾
5、绞痛； 腹部肿块：肿瘤较大时在腹部或腰部可触及。腹部肿块：肿瘤较大时在腹部或腰部可触及。三、临床表现 2. 2. 副瘤综合征：常见有发热、高血压、血沉增快；副瘤综合征：常见有发热、高血压、血沉增快； 3. 3. 转移症状：约转移症状：约30%30%病人有转移症状，如病理性病人有转移症状，如病理性骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等。痛等。四、辅助检查实验室检查的常规项目包括实验室检查的常规项目包括血、尿常规血、尿常规，血生化血生化以及以及血液肿瘤标志物血液肿瘤标志物检查等。检查等。对良性肾肿瘤如肾素瘤来说，血生化检查和内分对良性肾肿瘤如肾素瘤
6、来说，血生化检查和内分泌检查可发现高肾素血症，高醛固酮血症和低钾血泌检查可发现高肾素血症，高醛固酮血症和低钾血症等异常；症等异常；对恶性肾肿瘤如肾盂癌来说，尿脱落细胞学检查对恶性肾肿瘤如肾盂癌来说，尿脱落细胞学检查有重要作用，可能发现脱落的癌细胞。有重要作用，可能发现脱落的癌细胞。四、辅助检查 B超检查：超声检查是最简便无创伤的检查方法，肾脏内超过0.5cm肿块即可比较清楚的显示，能够准确的分别肿瘤和囊肿。CTCT优于超声波检查。优于超声波检查。CTCT对肾癌的诊断有重要作用，可以对肾癌的诊断有重要作用，可以明确肿瘤的部位、肾门情况、肾周组织与肿瘤的关系，明确肿瘤的部位、肾门情况、肾周组织与肿
7、瘤的关系，可准确的测定肿瘤密度、有助于肿瘤的分期和手术方法可准确的测定肿瘤密度、有助于肿瘤的分期和手术方法的确定。的确定。四、辅助检查四、辅助检查KUB：可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化；可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化；IVP：能显示肾盂、肾盏受压情况，并能了解对侧肾：能显示肾盂、肾盏受压情况，并能了解对侧肾功能情况。功能情况。四、辅助检查四、辅助检查四、辅助检查肾动脉造影：适用比较大的肾癌，可显示肿瘤的新生血管。肾动脉造影：适用比较大的肾癌，可显示肿瘤的新生血管。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可降低选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可降低手术难度及减少术中出血。肾癌
8、不能手术切除而有严重出手术难度及减少术中出血。肾癌不能手术切除而有严重出血者可行血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。肾癌分期肾癌分期 分期：有助于指导手术方式及判断预后分期：有助于指导手术方式及判断预后 肿瘤局限于肾包膜内，肿瘤局限于肾包膜内，d7cmd7cm,7cm为为T2T2肾癌分期肾癌分期 T3T3：侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内； T4T4：侵犯邻近器官或远处转移；：侵犯邻近器官或远处转移；五、治疗肾肿瘤治疗方法肾肿瘤治疗方法手术治疗手术治疗物理治疗物理治疗药物治疗药物治疗五、治疗 手术治疗：手术治疗： 1)1)根治性肾切除
9、手术：是公认可能治愈肾癌的方根治性肾切除手术：是公认可能治愈肾癌的方法。法。 2)2)保留肾单位的肾部分切除手术：一般选择肿瘤保留肾单位的肾部分切除手术：一般选择肿瘤位于肾上、下极或肾周边单发，肿瘤最大径小于位于肾上、下极或肾周边单发，肿瘤最大径小于4cm4cm的肾癌。的肾癌。 3)3)腹腔镜手术：创伤小，术后恢复快等优点。腹腔镜手术：创伤小，术后恢复快等优点。五、治疗 药物治疗药物治疗 主要应用于转移性肾肿瘤的治疗。主要应用于转移性肾肿瘤的治疗。 方法有：细胞因子治疗，化疗和新近出现的方法有：细胞因子治疗，化疗和新近出现的分子分子靶向治疗。靶向治疗。 分子靶分子靶向治疗：目前已应用于临床的靶
10、向药物有：向治疗：目前已应用于临床的靶向药物有：苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制剂苹果酸舒尼苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制剂苹果酸舒尼替尼等。进行靶向治疗的患者，表现出更长的总替尼等。进行靶向治疗的患者，表现出更长的总生存期和良好的耐受性。分子靶向治疗开辟了肾生存期和良好的耐受性。分子靶向治疗开辟了肾恶性肿瘤治疗的新纪元。恶性肿瘤治疗的新纪元。 五、治疗 物理治疗物理治疗 对于老年或体弱无法进行手术治疗的患者，对于老年或体弱无法进行手术治疗的患者，如果肿瘤较小，可选择微创治疗如：射频如果肿瘤较小，可选择微创治疗如：射频消融、冷冻消融治疗或肾动脉栓塞术，对消融、冷冻消融治疗或肾动脉栓塞术，对于不能
11、耐受手术治疗的患者可作为缓解症于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。状的一种姑息性治疗方法。病情介绍 9 9床，毕保才，男，床，毕保才，男，5151岁岁 诊断：左肾占位。诊断：左肾占位。 主管医生：郝丹。主管医生：郝丹。 患者于患者于14/714/7以以“体检发现左肾占位体检发现左肾占位1010余天余天”为主诉入院，为主诉入院，发病来，神志、精神正常，发病来，神志、精神正常，饮食正常，睡眠、大便正常，小便增多，饮食正常，睡眠、大便正常，小便增多，体重无变化。既往吸烟史。体重无变化。既往吸烟史。 入院查体：左肾区叩击痛阳性。入院查体：左肾区叩击痛阳性。病情介绍 辅助检查：上
12、腹部增强辅助检查：上腹部增强CT :CT :左肾肿瘤，左肾肿瘤，CaCa可能较可能较大；大；泌尿系彩超：左肾囊实性结节，前列腺增生泌尿系彩超：左肾囊实性结节，前列腺增生并钙化；其余检查无手术禁忌。并钙化；其余检查无手术禁忌。 于于18/718/7在气管插管全麻下行在气管插管全麻下行“左肾肿瘤切除根治左肾肿瘤切除根治术术”术后术后7 7天，术后留置左肾窝引流管引流通畅，天，术后留置左肾窝引流管引流通畅，引流液呈鲜红色，于引流液呈鲜红色，于23/723/7拔除；尿管引流通畅，拔除；尿管引流通畅，引流液呈淡黄色，每日尿量引流液呈淡黄色，每日尿量2500ml2500ml，于，于21/721/7拔除拔除
13、排尿顺利；术后生命体征平稳，最高体温排尿顺利；术后生命体征平稳，最高体温37.537.5。主要给予抗感染、止血对症支持治疗。主要给予抗感染、止血对症支持治疗。20/720/7病检病检结果：左肾多房囊性透明细胞型肾癌。现处于恢结果：左肾多房囊性透明细胞型肾癌。现处于恢复期。复期。讨论问题患者围术期存在或潜在护理问题及措施有哪患者围术期存在或潜在护理问题及措施有哪些？些？护理问题护理问题P1P1疼痛疼痛 与手术创伤及心理因素有关与手术创伤及心理因素有关I1I1:1.:1.准确评估患者疼痛评分及原因、性质、可持准确评估患者疼痛评分及原因、性质、可持续时间，并告知患者，给予心理护理。续时间，并告知患者
14、，给予心理护理。2.2.病情允许，给予患者半卧位休息，减轻腹部张力，病情允许，给予患者半卧位休息，减轻腹部张力，减轻疼痛。减轻疼痛。3.3.指导患者保护切口方法，减轻切口疼痛。指导患者保护切口方法，减轻切口疼痛。4.4.控制探视人员，创造安静、良好休养环境。控制探视人员，创造安静、良好休养环境。5 5、必要时遵医嘱应用止痛剂。、必要时遵医嘱应用止痛剂。O1O1：患者目前疼痛能耐受，夜间入眠好。：患者目前疼痛能耐受，夜间入眠好。护理问题 P2P2自理能力缺陷：与手术创伤及术后各种管道限自理能力缺陷：与手术创伤及术后各种管道限制有关。制有关。 I2I21.1.术后患者清醒即给予半卧位，协助患者床上
15、术后患者清醒即给予半卧位，协助患者床上活动。活动。 2.2.协助患者，及时满足患者生活需求。协助患者，及时满足患者生活需求。 3.3.各种引流管标识清楚，固定稳妥，勿牵拉打折，各种引流管标识清楚，固定稳妥，勿牵拉打折，防止管道脱出。防止管道脱出。 O2O2：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。护理问题护理问题 P3P3：排尿形态改变：排尿形态改变 与留置尿管有关与留置尿管有关 I3I3:1.:1.向患者及家属解释留置导尿管的目的和护理方法，向患者及家属解释留置导尿管的目的和护理方法，并鼓励其主动参与护理。并鼓励其主动参与护理。 2.2.向患者及家属说明摄
16、取足够水分和进行适当活动对预防向患者及家属说明摄取足够水分和进行适当活动对预防泌尿道感染的重要性，每天饮水量应维持在泌尿道感染的重要性，每天饮水量应维持在2000ml2000ml以上，以上，达到自然冲洗尿道的作用。达到自然冲洗尿道的作用。 3.3.注意保持引流通畅，避免因导尿管受压、扭曲堵塞等导注意保持引流通畅，避免因导尿管受压、扭曲堵塞等导致泌尿系统的感染。致泌尿系统的感染。 4.4.在离床活动时，应将导尿管远端固定在膝盖以上，以防在离床活动时，应将导尿管远端固定在膝盖以上，以防导尿管脱出；集尿袋应低于耻骨联合以下，以防尿液反流，导尿管脱出；集尿袋应低于耻骨联合以下，以防尿液反流，引起感染的
17、发生。引起感染的发生。 O3O3: :患者恢复正常的排尿功能。患者恢复正常的排尿功能。护理问题护理问题 P4P4知识缺乏：与患者及家属对相关疾病的不了解。知识缺乏：与患者及家属对相关疾病的不了解。 I4I41.1.关心、体贴患者，耐心与患者交谈，了解患关心、体贴患者，耐心与患者交谈，了解患者对疾病的认知程度。者对疾病的认知程度。 2.2.采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。的宣教。 3.3.创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的诉说，并认真解答。听患者的诉说，并认真解答。 4.4.向患者讲解相
18、同疾病且恢复好的患者，帮助患向患者讲解相同疾病且恢复好的患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。者树立战胜疾病的信心。 O4O4患者及家属对疾病相关知识已了解。患者及家属对疾病相关知识已了解。护理问题护理问题 P5P5腹胀：与麻醉、手术牵拉刺激有关。腹胀：与麻醉、手术牵拉刺激有关。 I5I51.1.加强翻身，协助患者定时变换体位，床上适加强翻身，协助患者定时变换体位，床上适当活动。当活动。 2.2.嘱患者顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动，必要嘱患者顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动，必要时使用开塞露纳肛，肛管排气或口服缓泻剂，待时使用开塞露纳肛，肛管排气或口服缓泻剂，待胃肠功能恢复后予易消化饮食，多食蔬菜水果
19、，胃肠功能恢复后予易消化饮食，多食蔬菜水果，增加肠蠕动。增加肠蠕动。 3.3.密切观察腹胀程度，腹部体征等临床表现。密切观察腹胀程度，腹部体征等临床表现。 O5 O5 患者腹胀减轻，胃肠功能恢复。患者腹胀减轻，胃肠功能恢复。 护理问题护理问题 P6P6有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险: : 与术后留置管道有关。与术后留置管道有关。 I6I61.1.向患者及家属讲解留置各种管道的目的及重向患者及家属讲解留置各种管道的目的及重要性，以取得配合。要性，以取得配合。 2.2.做好管道滑脱风险的评估，认真落实防范措施。做好管道滑脱风险的评估，认真落实防范措施。 3.3.妥善固定各引流管，防止滑脱。妥善固
20、定各引流管，防止滑脱。 4.4.加强巡视，及时给予患者协助。加强巡视，及时给予患者协助。 O6O6 患者未出现患者未出现管道滑脱管道滑脱。护理问题护理问题 P7P7有感染的危险有感染的危险-与切口及留置引流管有关与切口及留置引流管有关I7I71.1.术后术后Q4hQ4h监测体温，连续三天至平稳。监测体温，连续三天至平稳。 2.2.保持口腔清洁卫生，每日刷牙或口腔护理两保持口腔清洁卫生，每日刷牙或口腔护理两次。次。 3.3.床旁引流袋低于导管出口水平床旁引流袋低于导管出口水平, ,每周更换引流每周更换引流袋袋1 1次，防止引流液逆流造成逆行感染。次，防止引流液逆流造成逆行感染。 4.4.预防肺部
21、感染，每预防肺部感染，每2 2小时协助翻身、叩背、咳小时协助翻身、叩背、咳痰，必要时雾化吸入。痰，必要时雾化吸入。 5.5.增强营养，提高机体抵抗力。增强营养，提高机体抵抗力。 6.6.遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效。遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效。O7 O7 患者未出现感染情况。患者未出现感染情况。护理问题护理问题 P8P8有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险-与术后卧床有关与术后卧床有关I8 I8 1.1.术后帮助患者做被动活动双下肢，如协助膝术后帮助患者做被动活动双下肢，如协助膝踝关节的屈伸旋转运动，麻醉清醒后，鼓励患者踝关节的屈伸旋转运动，麻醉清醒后，鼓励患者主动运动，如用力蹬
22、床等。避免膝下垫软枕，协主动运动，如用力蹬床等。避免膝下垫软枕，协助翻身，术后第助翻身，术后第3 3天可在床边活动，第天可在床边活动，第4 4日可屋内日可屋内活动。活动。2.2.避免从下肢静脉输液，注意下肢保暖，必要时避免从下肢静脉输液，注意下肢保暖，必要时抬高下肢抬高下肢20-3020-30度。度。3.3.密切观察双下肢有无水肿，皮肤颜色、温度、密切观察双下肢有无水肿，皮肤颜色、温度、周径，询问患者有无酸、胀、痛等不适。周径，询问患者有无酸、胀、痛等不适。 O8 O8 患者未出现深静脉血栓。患者未出现深静脉血栓。康复期健康指导 1 1、指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、指导患者掌握合理
23、营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。 2 2、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，B B超超及生化等。及早发现有无转移病灶和了解对侧及生化等。及早发现有无转移病灶和了解对侧肾脏情况。肾脏情况。 3 3、注意天气变化，预防感冒注意天气变化，预防感冒，避免重体力劳动，避免重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。保持乐观心
24、情。不吸烟、酗酒。康复期健康指导 4.4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。 5.5.注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。药物、自我观察尿量、血压的变化。 6.6.加强职业防护，避免直接接触化工产品、染料加强职业防护，避免直接接触化工产品、染料等致癌物质。等致癌物质。康复期健康指导 7.7.注意体温的监测。注意体温的监测。 8.8.创造良好的休养环境，注意休息，术后三个月创造良好的休养环境，注意休息
25、，术后三个月内不要作剧烈运动。可以做一些轻微活动，以增内不要作剧烈运动。可以做一些轻微活动，以增强体质，保持乐观的精神，建立康复的信心。强体质，保持乐观的精神，建立康复的信心。肾癌的预防 1 1、戒烟，不酗酒。、戒烟，不酗酒。 2 2、慎用解热剂，如非那西汀等药物。、慎用解热剂，如非那西汀等药物。 3 3、患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗。、患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗。 4 4、经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，、经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心情愉快，增加机体免疫力。保持心情愉快，增加机体免疫力。 5 5、经常食用具有防癌抗癌作用的食物。、经常食用具有防癌抗癌作用的食物。知
26、识拓展 射频消融术（射频消融术（RFARFA） 射频是指相应频率的电磁波，临床治疗肾癌多用射频是指相应频率的电磁波，临床治疗肾癌多用480KHZ480KHZ频率，经皮射频消融技术，即在超声、频率，经皮射频消融技术，即在超声、CTCT等影像学设备的指导下，持续有电流自射频针传等影像学设备的指导下，持续有电流自射频针传出，在电极不断的作用下达到热能效应，产生的出，在电极不断的作用下达到热能效应，产生的高温会造成病灶位置出现一系列坏死程度；终极高温会造成病灶位置出现一系列坏死程度；终极目的就是造成病灶体积缩小及活性消失。目的就是造成病灶体积缩小及活性消失。知识拓展 PFAPFA的发展激发医学领域肾癌微创治疗技术的进步，的发展激发医学领域肾癌微创治疗技术的进步，PFAPFA与开放手术相比较，手术当中出血少，不需要与开放手术相比较，手术当中出血少，不需要阻断肾脏的血流，没有热缺血，对肾脏功能的影阻断肾脏的血流，没有热缺血，对肾脏功能的影响很小，术后卧床时间缩短，恢复快，对那些需响很小，术后卧床时间缩短，恢复快，对那些需要保留肾脏但又不适合行肾切或部分切的患者，要保留肾脏但又不适合行肾切或部分切的患者，PFAPFA无疑是优先选择。无疑是优先选择。 感谢聆听感谢聆听 敬请指导！敬请指导！