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药品零售企业经营许可和认证申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日重庆市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请表时，应附有关材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。（2）从业人员的身份证、执业药师资格证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件；劳动聘用合同。（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。申请企业基本情况企业名称经营地址法定代表人学历执业药师或技术职称企业负责人学历执业药师或技术职称质量负责人学历执业药师或技术职称经营范围药品经营面积（）仓库地址仓贮情况药品仓库面积（）总面积常温库阴凉库冷库从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格设施设备情况表药品经营场所设施设备仓库设施设备质量管理制度目录