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1、护 理 计 划 单姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号：患者 ，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反应灵敏，T 36.4C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg，洼田饮水试验级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33 分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。 患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg，
2、予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前血压平稳。 治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。日期护理诊断护理目标，措施评价签名2016-08-19一、有发生脑疝的危险与颅内压增高，脑水肿有关护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、 严密监测生命体征，瞳孔，神志，肢体活动，进食及大小便情况 。 2、 急性期病人卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅3 、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压
3、升高，烦躁不安，及时通知医生4、 遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂时绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用5、 备齐急救药品和器材，做好随时抢救的准备至08月26号患者未发生脑疝2016-08-19二、有受伤的危险跌倒/坠床评分8分护理目标：患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外护理措施：1、向患者进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予跌倒、坠床风险评估。2、发病初期，肌力有进一步下降的可能，需密切监测肌力变化，告知患者目前肌力状况不能下床活动。3、给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。4、下床活动时应循序渐进，先床边站立，避免跌
4、倒，后进行床旁5、活动，逐渐扩大活动范围。下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合身，避免过长，在楼道中活动时应扶稳扶手，保持地面清洁无水。辅助患者行走时，照顾者应站在患者患侧稍后15cm处，以便发生危险及时协助。至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外2016-08-19三、有出血的危险与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关护理目标：做好护理及监测，防止出血的发生 护理措施：1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状，立即通知医生，警惕颅内出血发生。2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。3、定期监测血常规、凝血功能，出现异常通知医生，必要时停止使用抗凝剂。4、给予患者翻身、口腔护
5、理及皮肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间，避免出血。一旦发生血尿，立即停止使用抗血小板聚集药物至08月26号患者住院期间未发生出血2016-08-19四、气体交换受损与气体流速受限、气道阻力增加有关、意识障碍护理目标：患者呼吸顺畅、无胸闷、气促护理措施：1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。2、了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。将患者安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房，病室内没有刺激性气味，不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整理床铺时尘土飞扬，病室物体表面定期消毒，避免
6、用刺激性气味强的消毒液。3、发作时要取合适体位，半卧位或坐位，衣着宽松、温暖。4、按医嘱给与低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，避免过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食。6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改善肺通气。7、按医嘱定时给药，并注意评估其效果及不良反应。 至08月26号患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促2016-08-19五、应激性溃疡-脑梗死并发症 护理目标：有发生应激性溃疡的可能 护理措施：1、严密观察病情变化，采取相应的保护预防措施。2、合理的营养支持，饮食避免过冷过热。3、保护胃黏膜，遵医嘱使用胃黏膜保护
7、剂及预防性应用抗生素 抗感染。 4、注意监测胃液或粪便潜血试验。08月26号患者住院期间未发生应激性溃疡2016-08-19六、皮肤完整性受损-与长期卧床有关护理目标：保持皮肤完整不发生压疮护理措施: 1、保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床 2、每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕 3、病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换 4、合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力 5、每班各检查1次，以确定有无肤色改变，以便早期处理 至08月26号患者住院期间皮肤完整无破损2016-08-19七、有下肢静脉血栓形成的危险-与长期卧床护理目标：患者住院期间不发生深静
8、脉血栓护理措施：1、观察下肢肢体的血液循环及皮肤颜色，温度，足背动脉搏动有无肿胀，疼痛等2、抬高患肢，每日进行患的被动活动、踝泵运动。3、禁止在下肢静脉穿刺，输液。至08月26号患者住院期间未出现下肢静脉血栓 2016-08-19八、排便异常（尿潴留）与顶叶病变、排便习惯改变有关护理目标：患者能自行排便护理措施 1、安慰病人，让其情绪安定下来，以免因焦急紧张情绪而加重尿道括约肌痉挛，使排尿更加困难。体贴鼓励病人，并帮助创造良好 的环境。 2、在不影响病情的前提下，扶助病人坐位排尿。3、腹部热敷，刺激膀胱收缩以促其排尿。4、给患者听流水声进行暗示，诱导排尿。5、轻轻按压耻骨上膀胱区，帮助排尿。至
9、08月21号患者小便自解2016-08-19九、生活自理能力缺陷-与意识障碍、卧床、躯体活动障碍有关护理目标：患者在允许范围内保持最佳活动能力。护理措施：1、生活上给予帮助与关照，协助病人洗漱，进食，大小便及 个人卫生翻身拍背2小时1次，保持床单被服、病员服清洁保持口腔清洁，做好口腔护 4、协助病人修剪指甲，温水擦浴，保持皮肤清洁5 、及时巡视病房解决生活所需 6、肢体舒适正确功能位置做好生活护理，及时满足病人需要。 8、保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，改变体位时要缓慢至08月26号患者住院期间的基本需要得到满足2016-08-19十、语言沟通障碍-与语言中枢损害有关 护理目标：基本语言沟
10、通 护理措施：1、关心体贴病人，鼓励其说话。2、沟通方法指导：借助符号，描画、图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达。3、语言康复训练：肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等。 08月26号患者住院期间能开口交流2016-08-19十一、焦虑与担心预后有关 护理目标：患者焦虑减轻 ，情绪稳定护理措施：1、做相关疾病知识的健康宣教，配合治疗及护理的必要性等。2、嘱家属多与患者物质和精神上的鼓励和交流，尤其是情绪不稳定时，要多陪伴病人。3、与病人说话速度要慢，语调要平和，尽量解答病人提出的问题。4、主动提供病人有关医院的治疗，护理方面的信息，增强病人的自信心。患者住院期间焦虑减
11、轻，积极配合治疗及护理2016-08-19十二、知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 护理目标：患者和家属能说出脑梗死主要的治疗和护理的方法。护理措施：1、了解患者及家属文化水平、理解能力及对知识需求程度。2、向病人及家属解释疾病的发生发展，转归及治疗护理各种用药指导。3、讲解所用药物的作用及相关知识。4、提供适合病人及家属所需的资料，放在床尾健康教育袋。 08月26号患者和家属能说出脑梗死主要治疗和护理的方法 2016-08-27出院小结经过精心治疗及护理，患者病情逐渐好转，病人于今日出院向病人及其家20160827对患者进行查体 患者T36.5 P80次/分 R20次/分 BP140/90mm
12、Hg 神志清楚，精神好，洼田饮水试验级，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，右足水肿，压疮评分18分，坠床/跌倒评分7分，自理能力33 分重度依赖，向病人及其家属交待出院注意事项：嘱其降压药必须按时服用，不能自行停药，按时测量血压；气候变化时注意保暖，防止感冒；进食高蛋白、低钠、低脂肪、低热量、低糖的清淡饮食，戒烟、限酒； 避免情绪激动，保持正常乐观心态； 循序渐进、持之以恒进行康复训练；出院后按时服用药物，如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力加重、进食困难、饮水呛咳等不适症状时需及时就医，2周后门诊复诊。患者于20160827 12:00出院。患者出院无并发症发生，嘱按时服药，定期复查肝肾功能、血压、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血电解质。