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1、心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？来源：医脉通心血管导 读恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？利尿剂的适应证和禁忌证适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。禁忌证：从未有液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。利尿剂的分类及药物特征表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾
2、功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退eGFR30ml/（min1.73m2）患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛
3、利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。利尿剂使用方法1.射血分数降低性心力衰竭由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.51.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调
4、整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量12周后应复查血钾和肾功能。表2 慢性HF-REF常用利尿剂剂量2.射血分数保留性心力衰竭（1）HF-PEF急性失代偿期大多数HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴型或型呼吸衰竭。此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。首次剂量一般为呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg静脉注射，根据1小时尿量调整随后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量40mg后每小时可再次静脉注射80mg，或以每小时4060mg持续静脉泵入，直至
5、利尿效果满意，每日最大累计用量可达1g。在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压100mmHg），可加用基因重组人脑利钠肽（rh-BNP），以0.01g/（kgmin）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量1.52g/kg缓慢静脉注射；若患者合并低钠血症，可口服托伐普坦7.515mg，常可表现出较好的利尿效果。病情缓解后改用口服利尿剂。（2）HF-PEF慢性稳定期口服维持剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪2550mg/d或呋塞米2040mg/d或布美他尼0.51mg/d或托拉塞米1020mg/d，防止水钠潴留再次发生和心力衰竭急性加重。3.右心衰竭患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时，建议给予
6、利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂，但需注意利尿强度不宜过大，以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。对于COPD所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。4.终末期心衰常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于有明显液体潴留的患者。在药理学特点上，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。但临床推荐使用剂量为160mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，再增量也无效。终末期心力衰竭患者常合并低钠血症，抗利尿剂激素异常分泌是其重要
7、机制之一。新型利尿剂托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状，目前的证据未发现该药有严重短期和长期不良反应。5.急性心力衰竭袢利尿剂：适用于急性心力衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选并及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在初始6小时不超过80mg，初始24小时不超过160mg。亦可应用托拉塞米1020mg静脉注射。如平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉给药剂量应等于
8、或超过长期每日所用剂量。托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量由7.515.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。不良反应及处理1.电解质丢失出现低钾血症和低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。2.低血压出现低血压（收缩压90mmHg）时，应区分容量不足
9、和心力衰竭恶化，多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者，应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂（如硝酸酯、CCB）的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。3.肾功能恶化可能原因包括：利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；容量不足；某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。利尿剂治疗中出现血肌酐/尿
10、素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。4.高尿酸血症对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。5.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗临床处理包括：注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；加用托伐普坦；应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽；考虑超滤治疗。参考文献：心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.2016年第8卷第9期