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1、口腔常见病诊断指南一、浅龋【诊断】1一般无自觉临床症状2平滑面的浅龋临床检查可见病损处呈白垩色或棕褐色改变，窝沟的前期表现为龋损部位色泽变黑。3探诊可有粗糙感，质地略软可卡住探针。4邻面平滑面早期龋不易发现，可用探针或牙线仔细探查，并配合咬合翼片检查。5浅龋早起诊断的其它方法。（1）荧光显示法：以一种氯化烃类涂料涂布牙面23分钟后用清水洗净，紫外线照射局部，龋损部位可发出荧光以助诊断。（2）显微放射摄影法。（3）氩离子激光照射法等。【鉴别诊断】1.釉质钙化不良 临床表现为牙面出现白垩色损害，但釉质形态基本完整，表面光洁，质地较硬，且可出现在牙面的任何部位。2.釉质发育不全 可有釉质实质性缺损，
2、出现带状或窝状的棕色的凹陷，甚至牙冠缺损，或牙冠变黄或褐色，但探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性。3.氟牙症 特点是在同一时期萌出牙的釉质上有白垩色或褐色的斑块，严重者还并发有釉质的实质缺损，但质硬，且多见于恒牙，有高氟区生活史。【治疗原则】1.龋齿的保守治疗2.充填治疗二、中龋【诊断】1.可有冷热或甜酸刺激敏感症状，多为一过性敏感症状，无持续性痛或自发痛，也可无主观症状。牙颈部中龋的症状较为明显，因该部位距牙髓较近。2.临床检查可见龋洞，发生在邻面或窝沟处的龋釉质可呈墨浸样破坏。3.探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。4.对不易确诊的发生在邻面的龋，必要时拍咬合翼片以确诊。【治疗原则】
3、 充填治疗。三、深龋【诊断】1.有明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但疼痛不持久，无自发痛。2.临床上检查可见大龋洞，发生在深窝沟下的龋，有时洞口不大，可去净腐质后确诊。3.洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但未露髓。4.冷热诊无明显异常或有一过性敏感的反应，但不应有延迟性疼痛，咬合翼片可见深龋洞。【鉴别诊断】1.牙髓充血 患牙对温度测试敏感，立即出现疼痛反应，去除刺激后可有短暂的疼痛症状。深龋对任何刺激都不出现持续性或延缓性疼痛症状。2.慢性闭锁性牙髓炎（1）深龋无自发痛史，牙髓炎可有自发痛史。（2）深龋无叩诊时的异常反应，牙髓炎可有叩诊异常。（3）深龋常温测无疼痛，牙髓炎
4、常温测可诱发迟缓性疼痛。3.牙髓坏死（1）深龋无自发痛史，死髓牙可有自发痛史。（2）深龋探诊敏感，死髓牙探诊无反应。（3）深龋温度诊有反应，电活力测正常，死髓牙无反应。（4）深龋无叩诊时的异常反应，死髓牙有叩痛。4.牙间乳突炎 由食物嵌塞引起的牙间乳突炎有时也有冷，热刺激痛，但检查可见充血水肿的牙间乳突，局部牙龈明显触痛，有食物嵌塞史，常未查见龋洞。【治疗原则】1.患者的症状不明显，洞底软龋能够彻底去净，可双层垫底，一次完成充填治疗。急性龋患者，如洞底软龋不能去净，可在间接盖髓三个月后，经检查牙髓活力正常，并经x线照片检查，可作永久充填。2.患者的主观症状较明显，激发痛程度较重，且洞底软龋能彻
5、底去净，则可先作安抚疗法，待12周复诊时症状消除后，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否作牙髓治疗。3.慢性龋者，应一次性去净腐质，如果牙髓暴露，则需作牙髓治疗。四、牙体急性损伤（一）牙齿震荡【诊断】1.有外伤或创伤史。2.牙体无缺损或折断。3.患牙咀嚼痛，有伸长感，龈缘还可有少量出血。4.牙髓活力测试时可能出现反应迟钝或敏感。【治疗原则】1.X线片检查除外根折或牙槽突骨折。2.症状轻者可不作处理。3.适当调合，以减轻咀嚼压力。4.消炎止痛治疗。5.患牙松动度以上应作固定。6.定期复查牙髓活力，如发现牙髓坏死，及时做根管治疗。（二）牙折一、不全冠折（釉质不全冠折）【诊断】
6、1.外伤史。2.检查时可见釉质裂纹。3.患牙无症状或对冷热酸甜敏感。【治疗原则】1.X线片检查除外根折或牙槽突骨折。2.无症状者可不处理，有敏感症状可脱敏治疗，或用釉质粘合剂处理裂纹。二、冠折【诊断】1.外伤史。2.冠折程度轻重不等，可有牙釉质折断，牙本质暴露或牙髓外露。3.可伴有创伤性牙周膜炎，牙槽突骨折，或伴有牙髓充血，牙本质敏感症等。【治疗原则】1.X线片检查除外根折或牙槽突骨折。2.牙釉质小块折裂，磨光即可。3.牙本质外露，有刺激症状，可脱敏治疗或充填治疗。4.牙本质外露，刺激症状重者，可用对牙髓刺激小的黏固剂覆盖断面，68周后复查牙髓活力正常时可修复缺损。5.牙髓暴露，年轻恒牙可行直
7、接盖髓术或活髓切断术（必要时先做带环）。6.牙髓暴露，牙根已发育完成者应根管治疗后充填治疗或桩冠修复。三、根折【诊断】1.有外伤史。2.可有叩痛和松动。3.X线片显示牙根上的x线透射线影。4.冠侧断端可有移位。5.可有龈沟出血，根部黏膜触痛。【治疗原则】1.根尖1/3折断，患牙无症状，降低咬合定期观察，如牙髓坏死，根管治疗或根尖切除术。2.根中1/3处折断，夹板复位固定观察，如牙髓坏死，根管治疗后根管内植桩内固定。3.根颈1/3处折断，折裂线在龈缘上，作牙髓摘除术后加钉接冠或桩冠修复。（三）牙脱位一、脱出型牙脱位【诊断】1.有外伤史。2.患牙伸长或倾斜移位，牙有松动，叩痛。3.有牙周组织损伤，
8、可伴有龈缘出血。4.X线片显示根尖牙周膜增宽。【治疗原则】1.X线片检查除外牙槽突骨折或根折。2.局麻下夹板复位，固定四周。3.消炎止痛等对症治疗。4.定期复查，若牙髓坏死应先做根管治疗二、嵌入型牙脱位【诊断】1.有外伤史。2.临床牙冠变短或伴有扭转，有叩痛。3.多有龈缘出血。4.X线片显示牙周膜间隙消失。【治疗原则】1.X线片除外牙槽骨骨折或根折。2.嵌入较轻和年轻恒牙可不做处理，定期复查，观察其自行复位情况，如牙髓坏死应作牙髓治疗。3.成人嵌入较重的患牙在局麻下复位，固定，并应在二周内行根管治疗。三、完全脱位【诊断】1.急剧外伤史。2.牙齿完全脱出牙槽窝。3.伴有牙周组织损伤。【治疗原则】
9、1.争取时间尽快再植，脱位后2小时内再植的成功率高。2.脱出牙齿应先用生理盐水洗净，重新植入固定四周。3.再植12周后，应行根管治疗。年轻恒牙2小时内再植者，可暂不作根管治疗。五、可复性牙髓炎【临床表现】1.患牙遇冷热，温度及酸甜化学刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛持续数秒即可缓解，但无自发痛。2.患牙常有近髓的牙体硬组织病损，如深龋，楔状缺损，咬合创伤或深牙周袋。3.患牙对温度刺激尤其对冷反应敏感，牙髓电活力测试呈一过性敏感反应。4.叩诊检查同正常对照牙。【诊断】1.无自发痛病史。对温度刺激产生一过性疼痛。2.可查到引起牙髓病变的牙体或牙周损害。3.牙髓电力测
10、试反应敏感。【治疗原则】1.龋齿及其他牙体疾患所致的可复性牙髓炎，可采用间接盖髓术，见治疗篇。2.对合创伤引起的可复性牙髓炎可进行调合处理。3.对牙周治疗后出现的冷热敏感者，可采用脱敏剂局部涂擦以缓解症状。六、不可复性牙髓炎（一）急性牙髓炎【临床表现】1.自发痛剧烈，阵发性加重，炎性牙髓化脓时可有跳痛。2.夜间疼痛剧烈。3.温度刺激引起或加重疼痛。4.放射性痛，沿三叉神经分布区域放射至对侧颌面部，常不能定位患牙。5.牙可查及近髓的深龋及其他牙体硬组织损害，牙髓可有充填体或可查及患牙有深牙周袋。6.探诊时常引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔。7.温度刺激反应敏感或引起激发痛。8.患牙叩诊无明显不适
11、，晚期可出现轻叩痛。【诊断】1.阵发痛，夜间痛。2.温度刺激引起或加重疼痛。3.放射性痛，不能定位。【鉴别诊断】1三叉神经痛 三叉神经痛发作时面部有明显“扳机点”，夜间很少发作，冷热温度刺激一般不引发疼痛。2龈乳头炎 龈乳头炎引起的自发性痛，多为持续性胀痛，多可定位。冷热刺激反应敏感，检查可见龈乳头充血，水肿，触痛极为明显。查患处邻牙间有食物嵌塞或有食物嵌塞史。未查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患。3急性上颌窦炎 患侧后牙可出现持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙均有叩痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患，上颌窦前壁有压痛，同时患者可能伴有头痛，鼻塞等上呼吸道感染症状。【治疗原则】1.开髓引流，止痛缓解急性症
12、状。2.年轻恒牙可考虑作活髓切断术。3.发育完成的牙齿可行根管治疗术。（二）慢性牙髓炎根据病理变化分为三型。一、慢性闭锁性牙髓炎【临床表现】1.无明显自发痛，患牙有长期的冷热刺激痛病史，表现为患牙遇冷热刺激痛，并呈持续片刻的放射痛。2.患牙可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙体硬组织疾患。3.窝洞内探诊感觉迟钝，无肉眼可见的露髓孔。4.温度刺激及电活力测试反应迟钝。5.叩诊不适或有轻叩痛。二、慢性溃疡性牙髓炎【临床表现】1.多无明显自发痛，当食物嵌入窝洞内部即可出现剧烈疼痛，温度刺激引起激发痛。2.患牙可查及深龋洞及其他近髓的牙体硬组织疾患，患牙长期废用可见大量软垢，牙石堆积，窝洞内常有食物残渣嵌
13、入。3.探诊时可查及穿髓孔。4.咬合不适或轻微叩诊不适。5.温度刺激反应敏感。三、慢性增生性牙髓炎【临床表现】1.患牙多无明显症状，患者多因牙髓息肉，进食时疼痛或出血而就诊。2.患牙有大而深的龋洞，洞内有增生的牙髓息肉，在检查牙髓息肉时要注意牙龈息肉和牙周息肉相鉴别。牙龈息肉在患牙邻合面出现龋洞时由于长期的不良刺激促使龈乳头向龋洞内增生，所形成的息肉样增生物。牙周膜息肉是由于多根牙的龋齿，使得髓室底穿通，牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓室底穿孔处进入髓室。临床应仔细检查判断息肉来源，必要时拍x线片辅助诊断。【诊断】1.患牙可定位，有长期冷热痛或自发痛病史。2.可查及引起牙髓炎的牙体硬组织
14、疾患或其他病因。3.探诊可帮助区分溃疡型和增生型。4.温度刺激反应异常。5.叩诊不适感。【鉴别诊断】1.深龋 患牙在温度刺激时出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失。慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应可持续较长时间，且可出现轻叩痛。2.可复性牙髓炎 患牙收到冷热温度刺激或酸甜刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛即可消失，无自发性疼痛。3.干槽症 患侧近期有拔牙史，检查拔牙窝血凝块脱落，拔牙窝空虚，创面暴露有臭味，邻牙无明确牙髓疾患指征。【治疗原则】1.年轻恒牙行根管治疗术或根尖成形术。2.发育完成的恒牙，牙冠破坏但尚能修复者可采用根管治疗术后烤瓷冠修复。3.患牙牙冠破
15、坏严重，难以修复或伴有重度内吸收，可考虑拔除后义齿修复。七、牙周疾病 【诊断】1.多见于成年人，也可见于儿童和青少年的乳牙列和恒牙列。2.一般侵犯全口多数牙齿，也有少数患者仅发生于一组牙齿（如前牙）或个别牙齿。3.患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，牙周破坏程度与局部因素相一致。4.病程进展缓慢或中等速度进展，可长达十余年甚至数十年，但也可出现快速进展期，使牙周组织的破坏加速进行，也有一部分患者根本不出现爆发性的活动期。5.牙龈呈现不同程度的慢性炎症，颜色暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝，部分患者由于长期低度炎症，使牙龈有部分增生变厚，表面炎症不明显，但探诊后袋内壁有出血，甚至
16、有脓。6.早期阶段临床主要症状为刷牙或进食时出血或口内异味，但通常不引起患者重视。此阶段已有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但程度较轻，牙尚不松。7.晚期阶段形成深牙周袋，牙齿松动，咀嚼无力或疼痛，甚至发生急性牙周脓肿。8.晚期可出现其他伴发症状，如：（1）牙齿移位。（2）食物嵌塞（3）继发性合创伤。（4）牙根敏感，发生根面龋。（5）有时可发生急性牙周脓肿。（6）逆行性牙髓炎。（7）口臭。9.慢性牙周炎的发病和进展与多种细菌类型有关。10.可根据病损范围和严重程度进一步分为局限型和广泛型。受累位点少于，等于30为局限型，若大于30的位点受累则为广泛型。一般依据临床附着丧失量来划分严重程度：轻度=CAL
17、12mm，中度=CAL34mm,重度=CAL5mm。 11.可伴有局部刺激因素，如食物嵌塞，不良修复体等。12.可受到全身疾病影响和与全身疾病相关，如糖尿病，HIV感染。13.可受吸烟和情绪紧张的影响。【治疗原则】牙周治疗的目的是改变或去除导致牙周炎的微生物因素和促进性危险因素，彻底清除菌斑，牙石等病原刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善牙周附着水平，而且要使这些疗效能长期稳定地保持，从而停止疾病的进展。做到：（1）确定治疗计划（2）口腔卫生宣传（3）牙周基础治疗，包括龈上洁治，龈下洁刮治，调合，松动牙固定，药物治疗等。龈下刮治前应记录口腔局部牙周检查表。（3）牙周手术治疗，必要时进行，
18、根据不同情况采用不同的手术方法。（4）牙周维护八、牙拔除术 （一）普通牙拔除术【适应症】牙拔除术的适应症与禁忌症是相对的，拔牙的适应症与禁忌症随口腔医学各科的进展而变化，故应根据具体条件选择。1.牙体病 有严重广泛的龋坏，不能修复者。2.根尖病 根尖周病变，不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈者。3.牙周病 晚期牙周病，牙周骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。4.创伤 牙创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他方法保存者，骨折线上的牙是否拔除，应根据具体情况决定，一般来说，以尽量保留为好。5.移位或错位牙，影响功能，引起疾病或创伤，妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。6.阻生
19、牙，阻生牙反复引起冠周炎或邻牙龋坏者。7.多生牙 形状异常，影响美观， 位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可拔除。8.治疗需要 因正畸治疗需要进行减数的牙，因义齿的修复需要应拔除的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需拔除的牙，良性肿瘤波及的牙，因不能保留或因治疗需要而应拔除者。9.滞留乳牙 影响恒牙正常萌出的滞留乳牙应予拔除，但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。10.病灶牙 对可疑为某些疾病，如风湿病，肾炎，特别是些眼病（虹膜睫状体炎，视神经炎，视网膜炎等）的病灶牙，在有关医生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病，如颌骨骨髓炎等
20、的病灶牙，在急性炎症控制后也应拔除。【禁忌症】1.心脏病 有五种情况应视为拔牙禁忌症，即：（1）6个月内发生于心肌梗死。（2）不稳定的或近期开始的心绞痛。（3）充血性心力衰竭。（4）未控制的心率不齐。（5）明显未控制的高血压。如以心功能分级而言，心功能级者，应视为拔牙禁忌症。而对较重的心功能级患者，拔牙时也应该慎重并有适宜的对策。冠心病患者在病情稳定期，一般可耐受拔牙，有条件时，应在监护下拔牙。2.先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后的患者，为预防亚急性细菌性心内膜炎的发生，术前应使用抗菌素。3.高血压病 单纯性高血压，无其他合并症，如脑，心，肾器质性损害者，一般可以拔牙。血压高于180/
21、100mmHg者，应先进行治疗。4.糖尿病 未控制的糖尿病是拔牙禁忌症。拔牙后易引起创口感染并扩散及周围组织，创口的愈合也受影响。如需拔牙，血糖应低于9mmol/L（60mg/dl），且无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差，应在术前术后给抗菌素。5.甲状腺功能亢进 拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时应先治疗后待基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行，手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。6.其他内科系统疾病， 急性期暂缓拔牙，慢性肾病，肾功能代偿期无明显临床症状，急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎 肝功能正常；出、凝血时间正常 ；术前给予Vit K Vit C 等
22、护肝药物；注意严格消毒，防止交叉感染；术前、术后大量抗生素使用。肾炎，肝炎，血液病患者，应在内科医师的配合下，全身症状，体征得到缓解控制后方可拔牙，且术前术后应采取各项预防措施。7.妊娠 对于引起极大痛苦，必须拔除的牙，在妊娠期间可进行。但对选择性手术，则应在怀孕的第4，5，6月期间进行手术较为安全。8.血液系统疾病：(1)贫血患者：HB80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者HB100g/L以上才可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。(2)白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞。急性-禁忌；慢性、白细胞正常、无幼稚白细胞可考虑。（3）出血性疾病： a.血小板减少性紫癜：出血、
23、血块收缩不佳；拔牙：内科治疗、血小板正常、术后止血药、抗生素药物应用。 b.血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝血因子第 、 因子、凝血时间偏高；拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。（4）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在22.5109/L，或白细胞总数在4109/L以上，患者可耐受拔牙及手术。9.恶性肿瘤：位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除；位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除；放疗时以及放疗后35年内，不能拔牙。10.长期抗凝血药物治疗：因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。
24、11.神经精神疾患：主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物，防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉剂。【术前准备】1.术前检查 牙拔除术前需要询问病史，注意询问病员的全身情况以判断有无拔牙禁忌症，必要时应作各项补充检查，作详细的局部检查， 肯定所要拔除的牙符合拔牙适应症。牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。全身系统疾病及出血史。术前常规检查：三大常规，凝血四项，生化，术前急症四项，胸片，心电图、心脏彩超、糖化血红蛋白。术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸
25、片。内科医生配合；血压 180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙；冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，内科医生协助，术中备急救药品，麻醉方法及药物的选择，心电监护，级或级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心律失常者，或度房室传导阻滞一般可耐受手术。2.病员术前的心理准备 牙拔除术大都在麻醉下进行，术前医师不但要注意各种检查化验，而且应考虑如何加强病员的信心和维持其情绪上的稳定，以取得病员的主动配合，特别是对应拔牙位的核对，患牙拔除的必要性，术中术后可能出现的问题应给予充分的解释，必要时应签手术同意书。3.病员位置 病员头部应稍后仰，使
26、上颌牙的合平面约与地面成45角，张口时下颌牙合平面与地面平行，病人下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低，术区光照明亮。4.手术区处理 口腔内因有病原菌存在，很难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌操作的重要性，应尽一切可能减少口腔内的细菌量，更不能把外界污物带入口腔内，所有使用的器械和敷料均需经严格的消毒处理，可使用1.5碘酊消毒应拔牙的龈周组织。切开拔牙前， 要用75酒精消毒口周皮肤并铺无菌巾。5.器械准备 主要器械为口镜，镊子，探针，拔牙钳，其次为牙挺。必备辅助器械有牙龈分离器，牙槽窝刮匙。根据需要可选用切开（手术刀），分离骨膜（骨膜分离器），凿除牙槽骨（骨凿，锤），修整牙槽嵴（骨锉，咬骨钳
27、），缝合（持针器，针线，线剪）等所需用的器械。复杂牙拔除时应准备涡轮机。【手术方法】1.与患者共同核对应拔牙的牙位，并得到患者（或家属）的确认。以确定牙位。正畸减数拔牙应用龙胆紫标记，并请其他医师核对后，方可拔牙。2.拔牙器械中牙钳为造成创伤最小的器械。3.彻底分离牙龈附着，特别是残冠，残根，以减少牙龈撕裂及遗留残片的发生。4.使用牙钳时应注意（1）再次核对牙位（2）钳喙尖应插入牙龈与牙体之间的间隙，以免夹伤牙龈。（3）钳喙长轴应与牙长轴一致，以防伤及邻牙或断根。（4）根据所拔牙牙根形态，区域牙槽骨的特点，牙体组织破坏情况决定用力的方向，大小，幅度，使用摇动，转动或牵引及组合力向阻力小的方向拔
28、下患牙。（5）术中应注意保护邻牙和对颌牙，切忌使用无法控制的暴力。5.使用牙挺时注意（1）钳喙大小适宜。（2）应以牙槽嵴作支点，禁忌用邻牙作支点。（3）应使用楔力（楔入），轮轴（旋转），杠杆（撬动）的组合力，切忌使用暴力。（4）用左手指挟压邻牙，以防挺伤，右手应有支点，以防牙挺滑脱，伤及邻近组织。6.使用牙凿时注意（1）根据牙与牙根的大小选择凿的大小，分压应选择双面凿。（2）应注意控制力的大小，方向，角度，预防牙槽骨或颌骨骨折，勿伤邻牙，避免将牙推入上颌窦，咽旁间隙。（3）用凿取根时，避免凿刃抵于牙根断面上，以防使断根移位而伤及邻近重要组织。 7.拔牙创的处理（1）检查牙是否完整（2）检查根尖
29、病变（3）去除根尖病变，残余肉芽组织，异物，残片。（4）牙槽骨压迫复位。（5）缝合裂。（6）牙槽中隔与骨尖修整。（7）创伤大时可放入预防干槽症的药物【术后处理】1.咬纱球半小时至一小时，已达压迫止血目的。2.术后当日勿漱口刷牙，勿进热，硬食物。3.有明显出血，疼痛，肿胀，发热者应及时复诊。（二）阻生齿拔除术【适应症】1.阻生智齿反复引起冠周炎症者，应予拔除。2.阻生智齿本身有龋坏，引起第二磨牙龋坏，引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收者，均应拔除。3.正畸治疗需要时，可考虑拔除。4.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的阻生第三磨牙，应该拔除。5.因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者
30、，或可疑为病灶牙者，也应拔除。6.内科系统疾病对阻生齿拔除的影响，与一般拔牙术基本相同。【术前准备】1.阻生齿拔除术的常规术前准备同一般拔牙术。2.术前照x线片应作为常规。3.阻生齿本身的检查应了解其形态，龋坏，阻生位置，类型，方向，牙根形态及数目，与邻牙的关系，与毗邻重要组织器官（下牙槽神经管，上颌窦）的关系。4.周围牙龈与软组织有无炎症，溃疡，瘢痕，增生物。5.邻牙应检查有无龋坏，充填体，牙龈及牙周状况。6.了解阻生齿周围骨质情况，骨组织包绕牙体的范围，有无囊肿存在。7.了解颞下颌关节的功能状况，特别是开口度，了解既往有无关节弹响等症状。8.综合检查结果，分析阻力，制定创伤最小，效率最高的
31、手术方案，切忌盲目操作。9.应向患者交待阻生齿拔除的困难性，复杂性，尤其是下唇麻木，肿胀，疼痛，开口受限，出血，感染，关节不适等术后反应和并发症，取得患者理解后，签手术同意书。10.术前为预防感染可应用抗菌素，药物含漱，冲洗冠周盲袋。【手术方法】1.埋伏阻生齿，特别是上颌前部埋伏的多生牙，一定要拍定位X线片，确定其与牙列的位置关系后，方可决定手术入路。术中应在X线片参照下，确定骨窗的位置及大小。2术中应根据暴露后的牙、骨、邻牙关系随时调整手术方案，选择适宜器械。3下颌第三磨牙拔除颊侧切口尽量不超过龈颊沟底，远中切口末段稍偏颊侧，要切透骨膜。4黏骨膜瓣应从骨膜下翻起。5凿骨时，应防止因骨纹理走向
32、引起去骨范围扩大而伤及邻牙。6分牙时，要注意发育沟位置、凿的角度和力量。也可使用涡轮钻分牙。7使用牙挺时应特别注意保护邻牙、舌侧骨板，避免滑脱。8注意将牙的各片加以拼对，并检查拔牙窝，以确认牙体是否完整。9注意检查舌侧骨板有无骨折，视情况复位或取出。10龈瓣复位缝合不宜过紧，必要时可放引流条，以减轻术后反应。11对颌智齿过长，为预防术后咬伤口加重术后反应，应同时拔除。12使用涡轮钻拔牙时的注意事项（1）钻针、机头和水冷却系统的消毒。（2）术野暴露较一般情况要大。（3）支点稳，动作准。（4）注意保护软组织，钻针停后再移出口腔。（5）冷却水必须喷射到钻针上，以保证降温，防止灼伤骨质。（6）避免过大
33、加压或强加扭力以防止钻针折断。（7）预防气肿的发生。【术后处理】1.术后可适当给以抗菌素、止痛药、漱口液。对拔除困难、拔时较长、创伤较大者，为减轻术后反应，可短期应用肾上腺皮质激素。2.冰袋冷敷或加压包扎有利于止血和减轻肿胀。3.术后第一日应复查，去除引流。4.较重的术后肿胀和开口受限可进行理疗。对严重的疼痛、开口受限应警惕千槽症、感染的发生，不可一味认定是术后反应。5.术后5-7天拆线。（三）断根拔除术【适应证】1.拔牙断根如根尖周组织有明显病变，应尽量取出断根。2.断根可能影响正畸治疗和种植体植入，应当取出。断根小、无病变、取根创伤大、可能伤及下牙槽神经。 3.或上颌窦时可以不取断根。【术
34、前准备】1.要向患者解释清楚残根遗留、断根拔除的问题，取得患者的谅解与合作。2.应充分了解患者全身状况，拔牙前患牙病变情况及麻醉效果。3.断根情况不明时，需拍X线片。要注意下牙槽神经管与上颌窦的位置。4.体位适当，照明充分，器械适宜。【手术方法】1.应注意拔牙创的止血，可使用肾上腺素棉球压迫以止血保证术野清晰，禁忌盲目挺凿。2.检查已拔出的部分，判断根断面情况。原则上自断面高的一侧插入挺或凿。3.挺或凿刃的宽窄、弧度应与牙根断面的形态相适应。4.凿或挺应插入牙根与牙槽骨之间，必要时可进入牙槽骨，切忌将刃顶在牙根断面上。5.三角挺适用于多根牙有一根已拔出的情况，可将牙槽中隔连带断根一并挺出。6.
35、如出血多、断根深、距上颌窦或下牙槽神经近，用其他方法难以取出时，可采用切开翻瓣去骨法。此方法术野大，直视下操作，侧方去骨取根，故较为安全。7.断根已移位进入上颌窦等邻近腔隙，必须拍X线片定位后，方可手术取根。8.取根后，应注意清理拔牙创，避免残余牙片、骨片造成拔牙窝愈合不良。【术后处理】1.术后处理基本同一般拔牙术。2.应注意预防干槽症。3.如断根进入上颁窦，取出后要进行上颌窦瘘修补术。4.如出现神经损伤症状，应及早采取相应措施，可使用肾上腺皮质激素、理疗、神经营养支持等促进神经恢复的方法。（四）牙再植术【适应证】1.牙体、牙周组织正常因外伤脱落的牙，应立即再植。2.牙髓病和牙根尖病不能用常规
36、方法治愈者，可先拔下，作牙根管充填、牙根尖倒充填银汞后再植。但此适应证须严格掌握。3.单根牙转位者也可扭转再植。但近年已少用，多用正畸法矫正。 【术前准备】1.外伤离体牙应立即用生理盐水冲洗，再植入牙窝内。若离体时间较长且有污染的牙，则应用生理盐水反复冲洗、清除坏死组织之后，置于抗菌素盐水（每毫升生理盐水含青霉素10万U，皮试阴性方可用。或含庆大霉素0.1克）中约20分钟。2.需根管充填者，准备相应的器材。3.再植牙固定器材，如结扎线、不锈钢丝、釉质黏合剂等。4.牙槽窝刮匙、冲洗器、调合牙钻等。5.告知患者，再植牙会有感染、牙根吸收而至松动脱落的可能。 【手术方法】1 注意牙的离体时间和保存方
37、式。离体牙争取立即再植，或半小时内完成再植。离体牙应保存在生理盐水中，以免牙周膜坏死。2 牙根未发育完全、根尖孔宽大者，再植后牙髓可能成活，故应先再植，然后定期观察。若证实牙髓确已坏死，再作根管治疗。届时去死髓后，一般用氢氧化钙糊剂暂填根管，每隔三个月复查并更换糊剂一次，到根尖孔钙化封闭后，再换氧化锌糊剂加牙胶尖充填根管。3 牙根发育完全者再植后牙髓多坏死，但为了争取时间，利于牙周膜成活，现多主张先将牙再植，术后2-3周，牙周膜愈合后再及早作根管充填。对离体牙时间较久、牙周膜已坏死者，可于再植前清理牙周膜并作根管充填。4 体外根管充填时，操作过程中要用生理盐水纱布包牙根，以保持湿润状态。5 再植牙的固定器应远离牙龈，以免刺激牙龈发炎。6 调胎，以免与对骀牙早接触，发生骀创伤。【术后处理】1. 保持口腔清洁，两周内避免植牙侧咀嚼食物。2. 使用抗生素3-5天。3. 再植牙固定3周左右，不宜过久，以免发生牙根的骨性粘连。牙已稳固即可拆除固定器。4. 术后要定期复查。即术后l周、2周、3周、1个月，2、3、6、12个月，2年、3年复查一次。检查项目包括牙冠颜色、牙髓活力测验、叩诊反应、叩诊音调、松动度、牙周袋（2周内不要试探牙周袋）、牙龈有无红肿、压痛及瘘管、创伤等及照X线片。发现有牙髓、牙周病变者，应及时处理。