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1、中国医科大学附属第一医院风湿免疫科 鲁 静,特殊类型类风湿关节炎,第一节 费尔蒂综合征 第二节 成人斯蒂尔病,费尔蒂（Felty） 综合征是指类风湿关节炎、脾肿大和白细胞减少三联症。多数为女性，男女比例约2比3，多为5070岁，病程较长的重症RA患者。该病与HLA- DR4关系 密切。在白种人发病率较高，约占RA 的1%，而在美洲黑人及亚洲人的发病较低。,第一节 费尔蒂综合征,发病机制,抗粒细胞抗体形成，经自身免疫反应机 制导致粒细胞破坏；脾脏内产生粒细胞生成 抑制因子；通过黏附因子作用，中性粒细胞 黏附于激活的内皮细胞；骨髓内粒细胞克隆 形成因子减少。,临床表现,关节病变常常比一般RA患者严
2、重，多有 骨侵蚀和畸形，但也有关节病变较轻者。脾 脏大小差别很大，从刚触及到巨脾均可出现 粒细胞减少程度可从轻度到完全消失，是由 于中性粒细胞相对和绝对减少所致。,关节外表现,体重减轻和周身不适感，可在该病确诊前数月即 出现；棕色色素沉着也是本病常见的表现之一，多见 于四肢的暴露部位，可能与小血管病变导致红细胞淤 积和外渗有关；小腿溃疡发生率也较高，可能是血管 炎所致，局部活检可见动脉炎伴纤维蛋白样坏死和轻 度炎症，血管闭塞。另外尚有巩膜炎、周围神经炎和 心包炎。约60% 有一处以上的继发感染。感染部位以 皮肤和呼吸道多见，致病菌多为葡萄球菌、链球菌及 革兰阴性杆菌。,治疗,与RA治疗相同。脾
3、切除术，该方法短期 内有效，但易复发。部分脾栓塞方法治疗粒 细胞减少。激素，常规剂量对粒细胞减少无 作用，大剂量可使白细胞数目增加，但减量 时多数病例又复发。激素与免疫抑制剂联合 应用可抑制基础病。粒细胞集落刺激因子对 升高粒细胞有一定疗效。,第二节 成人斯蒂尔病,成人斯蒂尔病（adulit onset still s disease, AOSD）过去称成人变应性 亚败血症、超敏性亚败血症及Wissler综合 征，是一组病因不明，临床以高热、一过 性皮疹、关节病变和白细胞升高为主要表 现的综合征。可发生于任何年龄，但以30 岁40岁青壮年多见，女性多发。,病因,1.感染 与链球菌感染有关。抗肠
4、耶耳森菌抗体、 抗风疹病毒抗体、抗腮腺炎抗体及葡萄球菌A免疫复合 物。 2.遗传 人类白细胞抗原中 类抗原和类抗原 有关，包括HLA-B8、Bw35、 B44DR4、DR5、DR7等 3.免疫异常 细胞因子增多T辅助细胞减少，T抑制 细胞增高及T淋巴细胞总数减少。抗组蛋白抗体和抗心 磷脂抗体自身抗体血清补体、C3和C4可减低循环免疫复 合物升高。,病 理,无特异性病理改变。滑膜表现为非特异性滑膜 炎，滑膜细胞轻度到中度增生，血管充血，淋巴细 胞和浆细胞浸润伴滤泡形成。淋巴结为非特异性炎 症，部分淋巴结显示为T淋巴细胞瘤样免疫源性增 生，有时淋巴结坏死。皮肤表现为皮肤胶原纤维水 肿，血管周围有炎
5、细胞浸润。肌肉示肌肉水肿及非 特异性炎症。肝脏是肝细胞变性、坏死，汇管区和 门脉区炎细胞浸润。心脏表现为间质性心肌炎、纤 维素渗出性心包炎和心瓣膜的炎症性疾病。肾脏活 检是肾小球基底膜增厚，肾小管萎缩和间质炎性细 胞浸润。,临床表现,临床表现复杂多样，常有多系统受累， 表现为发热、皮疹、关节痛，其次为咽痛、 淋巴结肿大、肝脾肿大及浆膜炎等。,一、发热,发热为本病的重要表现之一，几乎见于所有病 人。通常是突然高热，一天一个高峰偶尔一天二个 高峰。以高热为主，体温多超过3940，一般在 午后或傍晚时到高峰，体温持续34小时后无需处 理自行出汗，在早晨体温降至正常。部分患者开始 为中低度发热，在24
6、周后出现高热，部分患者体 温不规则，全天任何时候都可出现高热。热型以弛 张热多见，不规则热和稽留热等。约半数有畏寒， 但寒战少见。热程可持续数天至数年，反复发作。 多数患者长期发热，但一般状况良好，无明显中毒 症状。,二、皮疹,85%以上的患者在病程中出现皮疹，为弥漫 性充血性红色斑丘疹，有时有轻度瘙痒感，一 般分布在颈部、躯干和四肢伸侧，亦可出现在 手掌和足跖，皮疹形态多变，有的患者还出现 荨麻疹、结节性红斑或出血点。皮疹出现时间 无规律性，多在傍晚发热时出现，并随清晨热 退后而消失，即昼隐夜现之特点。皮疹呈一过 性，消退后不留痕迹，但少数可留有大片色素 沉着。部分患者在搔抓、摩擦等机械刺激
7、后皮 疹可加重或表现明显，称为Koebner征。,三、关节和肌肉症状,关节痛和关节炎为本病的主要临床表现之一，一 般起病较为隐匿，多为关节及关节周围软组织疼痛、 肿胀和压痛。任何关节均可受累，最常侵犯的关节是 膝关节、腕关节，其次是肘、踝、髋、肩、近端指间 关节和跖趾关节。受累关节的外观和分布与类风湿关 节炎相似，但本病的滑膜炎多轻微且短暂。关节症状 和体征往往随体温下降而缓解。大多数患者热退后不 遗留关节畸形。多数患者发热时出现不同程度的肌肉 酸痛，少数患者出现肌无力及肌酶轻度升高。,四、咽痛,常常在疾病的早期出现，有时存在于整个 病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓 解。咽部检查可见咽部
8、充血，咽后壁淋巴滤 泡增生，扁桃体肿大。咽拭子培养阴性，抗 生素治疗对这种咽痛无效。,五、淋巴结及肝脾肿大,早期有全身淋巴结肿大，尤以腋下及腹股 沟处淋巴结肿大明显，呈对称性分布，质软， 有轻度压痛，无粘连，大小不一。肝肿大一般 为轻度至中度肿大，质软。多数患者有肝功能 异常，可有黄疸，但碱性磷酸酶、-谷氨酰转 肽酶、肌酸磷酸激酶一般正常；症状缓解后， 肝脏可恢复正常；少数患者出现酶胆分离现象, 亚急性肝坏死，急性肝功能衰竭，以致死亡。 脾脏轻度至中度肿大，质软，边缘光滑，疾病 缓解后恢复正常。,辅助检查,实验室检查 放射学表现,一、实验室检查,血常规：90% 以上的患者外周血白细胞增 高，一
9、般在（1020） 109/L之间。部分可 呈类白血病反应。持续性和进行性贫血，多为 正细胞正色素性贫血，也可为小细胞低色素性 贫血或大细胞正色素性贫血。半数以上患者血 小板升高。血沉明显增快，多在100mm/h以上， C-反应蛋白轻度或中度升高。,实验室检查,少数患者出现低滴度抗核抗体。类风湿因 子阳性往往提示患者可能发展为类风湿关节炎. 肝酶学改变：血清丙氨酸氨基转移酶、直接胆 红素和间接胆红素均升高，白蛋白降低，球蛋 白升高，甚至血氨升高。合并肌炎时肌酸磷酸 激酶和乳酸脱氢酶等升高。血清铁蛋白增高， 且与病情活动相关。该指标对判断病情是否活 动及疗效评定有一定意义。免疫球蛋白和-球 蛋白升
10、高，血清补体水平正常或增高。,放射学表现,有关节炎的患者早期可见关节周围软组织 肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发展，可出 现关节软骨破坏，关节间隙狭窄，腕关节最易 出现此种改变，软骨下骨也可破坏，可导致关 节强直、畸形。,诊断标准（日本标准）,主要条件： 1.发热39并持续一周以上 2.关节痛持续两周以上 3.典型皮疹 4.血白细胞15109 /L,次要条件： 1.咽痛 2.淋巴结和/或脾大 3.肝功能异常 4.类风湿因子和抗核抗体阴性。 此标准需排除：感染性疾病、恶性肿 瘤、其他风湿性疾病，符合五项或更多条 件（至少两项主要条件），可做出诊断。,二、鉴别诊断,感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、
11、风疹病毒、 微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类 免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎 双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血 症或败血症，结核病，莱姆病，梅毒和风湿热等。 恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。 结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征， 混合性结缔组织病等。 血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血 小板减少性紫癜，大动脉炎等。,治疗,本病尚无根治方法，但如能及早诊断、 合理治疗，可以控制发作、防止复发。常用 药物有非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病 情抗风湿药等。,非甾体抗炎药,急性发热炎症期可首先选用非甾体抗炎 药，一般需要较大剂量，病情缓解
12、后应继续 使用 1-3个月，再逐渐减量。对部分患者能 起得良好疗效，如控制发热，减轻全身症状 和关节症状。常用非甾体抗炎药详见类风湿 关节炎一章。,糖皮质激素,对单用非甾体抗炎药无效，症状控制不好， 或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使 用糖皮质激素。 常用泼尼松剂量为0.51mg/(kg.d),症状控 制、病情稳定1 个月以后可逐渐减量，然后以最 小有效量维持。 病情严重者可泼尼松 1mg/(kg.d），也可 用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量为500 1000mg，缓慢静滴，连用3天，必要时1-3周后可 重复使用，间隔期和冲击后继续服用泼尼松。,改善病情抗风湿药,激素仍不能控制发热或激素减量即复发者, 或关节炎表现者应尽早加用改善病情抗风湿药 使用改善病情抗风湿药时首选甲氨喋呤，剂量 7.515mg/w,病情严重者可适当加大剂量。病 情较轻者可加用羟基氯喹。对顽固病例选用硫 唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。,植物制剂,部分植物制剂如雷公藤多甙、青藤碱、 白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。 在本病慢性期，以关节炎为主要表现时也可 使用。,预 后,病情、病程多种多样，少部分患者一次 发作后不再发作，有自限倾向。多数患者缓 解后易反复发作，还有慢性持续活动的类型 最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破 坏，酷似类风湿关节炎。,谢 谢,