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1、同仁张文华临床常见感染同仁张文华临床常见感染性结角膜疾病的诊断与治性结角膜疾病的诊断与治疗疗结膜疾病 临床特点临床特点 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 急性期：急性滤泡性结膜炎，双眼发病急性期：急性滤泡性结膜炎，双眼发病 上下睑结膜充血、浸润、滤泡增生、粘脓性分泌物上下睑结膜充血、浸润、滤泡增生、粘脓性分泌物 结膜组织浸润加重，组织肥厚结构不清，上睑乳头增生，结膜组织浸润加重，组织肥厚结构不清，上睑乳头增生，上下穹隆和泪阜部可见大量滤泡上下穹隆和泪阜部可见大量滤泡 重者病情迁延数月不愈，见浆细胞瘤，角膜血管翳，一过重者病情迁延数月不愈，见浆细胞瘤，角膜血管翳，一过性角膜上皮糜烂点或散在上皮下淡灰
2、色片状浸润，耳前腺性角膜上皮糜烂点或散在上皮下淡灰色片状浸润，耳前腺肿大肿大 实验室检查有助诊断实验室检查有助诊断春卡结膜疾病结膜疾病 治疗治疗 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 局部用药局部用药 0.1%0.1%利福平眼药水利福平眼药水 1%1%四环素眼膏，四环素眼膏，BidBid* *5 5天天/ /月月* *6 6个月（个月（WHOWHO） 0.3%0.3%氧氟沙星眼药水氧氟沙星眼药水 全身用药全身用药 阿奇霉素（快速），阿奇霉素（快速），1g1g单一剂量，或单一剂量，或1g/1g/周周* *3 3周周儿童，儿童，20mg/kg20mg/kg 成人，强力霉素或米诺四环素，成人，强力霉素或米诺
3、四环素，100mg100mg，BidBid* *3 3周周 孕妇，红霉素孕妇，红霉素500mg500mg，tidtid，2-42-4周；周； 8 8岁以下儿童，红霉素岁以下儿童，红霉素40mg/kg/40mg/kg/天，分四次口服天，分四次口服* *1414天天流行性结角膜炎流行性结角膜炎 本病为自限性疾病，而且目前尚无特效抗病毒本病为自限性疾病，而且目前尚无特效抗病毒药物治疗药物治疗 无环鸟苷无效无环鸟苷无效 冷敷可减轻症状冷敷可减轻症状 点用抗菌药预防细菌感染点用抗菌药预防细菌感染 早期可点用干扰素，皮质激素可减轻角膜炎症，早期可点用干扰素，皮质激素可减轻角膜炎症，但须慎用以免复发但须慎用
4、以免复发 恢复其可点用双氯酚酸钠眼水和人工泪液等角恢复其可点用双氯酚酸钠眼水和人工泪液等角膜保护剂和营养剂膜保护剂和营养剂细菌性角膜炎 治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反应治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反应 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 起始阶段或病原未确定：应选用对革兰氏阳性和隐起始阶段或病原未确定：应选用对革兰氏阳性和隐性菌均有效的光谱药物性菌均有效的光谱药物 轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、氧氟沙星、轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对该类药不敏感环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对该类药不敏感 重者：二种抗菌药物联合用药重者：二种抗菌药物
5、联合用药 氨基甙类药物，庆大霉素、氨基甙类药物，庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐药性金黄卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等敏感菌感染色葡萄球菌、绿脓杆菌等敏感菌感染细菌性角膜炎 头孢菌素类联合用药头孢菌素类联合用药 第一代头孢菌素：革兰氏阳性菌第一代头孢菌素：革兰氏阳性菌主要治疗耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌主要治疗耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢唑啉（先）、头孢唑啉（先锋锋） 第三代头孢菌素：广谱抗菌第三代头孢菌素：广谱抗菌主要对肠杆菌科、流
6、感杆菌和淋球菌等有强大抗菌活性主要对肠杆菌科、流感杆菌和淋球菌等有强大抗菌活性头孢哌酮（先锋必）、头孢拉定、头孢噻甲羧肟（复达欣）头孢哌酮（先锋必）、头孢拉定、头孢噻甲羧肟（复达欣）等对绿脓杆菌、厌氧菌有高度抗菌活性等对绿脓杆菌、厌氧菌有高度抗菌活性 病情好转：继续原方案用药病情好转：继续原方案用药不好转甚至加重：改变方案或根据药敏用药不好转甚至加重：改变方案或根据药敏用药细菌性角膜炎（用药前）细菌性角膜炎（用药前）细菌性角膜炎（用药前）细菌性角膜炎 用药途径用药途径 局部点眼：可直接达到冶疗有效浓度局部点眼：可直接达到冶疗有效浓度 重者：在重者：在24h24h内频繁点眼，内频繁点眼，1 1次
7、次/h/h，24h24h后白后白天天1 1次次/h/h，晚上眼膏。逐渐以后减药，晚上眼膏。逐渐以后减药 革兰氏阴性菌所致感染延长甩药时间革兰氏阴性菌所致感染延长甩药时间开始时开始时1 1次次/min/min* *5h5h，6-8h6-8h改为改为1 1次次/h/h 结膜下注射：少数严重感染者可选用结膜下注射：少数严重感染者可选用 全身用药：口服或静脉点滴全身用药：口服或静脉点滴重度感染，有巩膜或眼内感染危险时用重度感染，有巩膜或眼内感染危险时用细菌性角膜炎 激素应用激素应用抗菌药物治疗抗菌药物治疗2424 - 48h- 48h， 感染得到控制感染得到控制目的：减少局部炎症，减少组织损伤目的：减
8、少局部炎症，减少组织损伤 其他治疗其他治疗 散瞳：阿托品散瞳：阿托品 治疗其他外眼疾病：倒睫、泪囊炎、兔眼、睑缘炎治疗其他外眼疾病：倒睫、泪囊炎、兔眼、睑缘炎等等 恢复期：角膜上皮营养保护剂，如表皮生长因子、恢复期：角膜上皮营养保护剂，如表皮生长因子、人工泪液，以及非甾体类消炎药人工泪液，以及非甾体类消炎药细菌性角膜炎（用药后）细菌性角膜炎（用药后）真菌性角膜炎 病原菌未确定或疑似真菌感染病原菌未确定或疑似真菌感染 病灶取材，刮片检菌及细菌、真菌培养，药敏病灶取材，刮片检菌及细菌、真菌培养，药敏试验，必要时重复取材或活检试验，必要时重复取材或活检 无条件做实验室诊断时：病灶搔刮清创、碘酊无条件
9、做实验室诊断时：病灶搔刮清创、碘酊烧灼，同时给予抗菌药物点眼，及非甾体类消烧灼，同时给予抗菌药物点眼，及非甾体类消炎药，并散曈炎药，并散曈 忌用激素忌用激素 共焦显微镜检查助诊断共焦显微镜检查助诊断真菌性角膜炎 确诊为真菌感染确诊为真菌感染 抗真菌药物：多烯类、咪唑类、丙烯胺类，商品化抗真菌药物：多烯类、咪唑类、丙烯胺类，商品化的抗真菌滴眼液的抗真菌滴眼液 0.5%0.5%氟康唑滴眼液，静达、普芬氟康唑滴眼液，静达、普芬 5%5%纳他霉素混悬液，纳他真纳他霉素混悬液，纳他真全身用药全身用药 氟康唑：口服氟康唑：口服200-400mg/d200-400mg/d，静滴，静滴100-200mg/d1
10、00-200mg/d 伊曲康唑：口服伊曲康唑：口服200-400mg/d200-400mg/d自行配置抗真菌滴眼液自行配置抗真菌滴眼液 二性霉素二性霉素B B（0.10.3%0.10.3%），需闭光，冷藏，新鲜配制），需闭光，冷藏，新鲜配制 特比奈芬（特比奈芬（0.10.25%0.10.25%）真菌性角膜炎 药物选择药物选择 丝状真菌：纳他霉素、特比奈芬、氟康唑、丝状真菌：纳他霉素、特比奈芬、氟康唑、伊曲康唑、二性霉素伊曲康唑、二性霉素B B 酵母菌（念球菌）：二性霉素酵母菌（念球菌）：二性霉素B B、纳他霉素、纳他霉素、氟康唑、伊曲康睦、氟康唑、伊曲康睦、5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 点药次数：
11、频繁点药点药次数：频繁点药1 1次次0.51h0.51h，炎症控制后再减量炎症控制后再减量 其他治疗：同细菌性角膜炎其他治疗：同细菌性角膜炎真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡单疱病毒性角膜炎 临床诊治中的问题临床诊治中的问题 误诊误诊 滥用药，或用药剂量不当，疗程过短滥用药，或用药剂量不当，疗程过短 滥用激素，剂量过大或突然停药或减药过滥用激素，剂量过大或突然停药或减药过快引致复发快引致复发单疱病毒性角膜炎，树枝状单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎 治疗用药治疗用药 无环鸟苷（无环鸟苷（ACVACV）：对）：对HSV-HSV-、，HZVHZV均有效均有效 0.1%0.1%滴
12、眼液，滴眼液，3%3%眼膏眼膏 ACVACV复方滴眼液，含有微量地塞米松，如复方滴眼液，含有微量地塞米松，如ACFACF、ACF-TACF-T 口服：口服：200-400mg200-400mg，Tid 10-30Tid 10-30天；天；200mg200mg，BidBid，3-63-6个月个月 环胞苷：环胞苷：0.05%0.05%滴眼液滴眼液 阿糖胞苷：阿糖胞苷：0.2%0.2%，仅为结膜下注射应用，仅为结膜下注射应用 氟苷（氟苷（F3TF3T）：）：1%1%滴眼液，（国内无货）滴眼液，（国内无货） 三氮唑核苷（病毒唑）三氮唑核苷（病毒唑）单疱病毒性角膜炎 干扰素（滴宁滴眼液）干扰素（滴宁滴眼
13、液） 更昔洛韦：更昔洛韦：0.1%0.1%滴眼液，滴眼液，1%1%眼膏，未商品眼膏，未商品化化 免疫抑制剂、非甾体类消炎药、人工泪液、角免疫抑制剂、非甾体类消炎药、人工泪液、角膜营养液等膜营养液等 激素：角膜基质炎性浸润、坏死时可局部点眼，激素：角膜基质炎性浸润、坏死时可局部点眼，需密切观察病情变化，病情好转后逐渐减药，需密切观察病情变化，病情好转后逐渐减药，持续持续3-63-6个月甚至更长时间，避免全身用药个月甚至更长时间，避免全身用药棘阿米巴角膜炎 问题；漏诊、误诊，延误治疗，缺乏有效药物，问题；漏诊、误诊，延误治疗，缺乏有效药物，手术时机掌握手术时机掌握 治疗方案治疗方案 早期诊断，治疗
14、成功关键早期诊断，治疗成功关键 药物治疗；药物治疗； 阳离子防腐剂：阳离子防腐剂：0.02%0.02%洗必泰，洗必泰，0.02%0.02%聚六甲撑双胍聚六甲撑双胍（PHMBPHMB） 芳香族双脒：芳香族双脒：0.1%0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒，羟乙磺酸丙氧苯脒，0.15%0.15%羟乙磺酸羟乙磺酸双溴丙脒双溴丙脒 氨基甙类抗生素：巴龙霉素、新霉素，对包裹无效氨基甙类抗生素：巴龙霉素、新霉素，对包裹无效棘阿米巴角膜炎 咪唑类抗真菌药：克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊咪唑类抗真菌药：克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑等，单独用药无效曲康唑等，单独用药无效 激素应用：是否应用尚有争议激素应用：是否应用尚有争议 病灶清创，碘灼病灶清创，碘灼 板层或穿透性角膜移植板层或穿透性角膜移植 用药方法：多种药物联合应用，开始频用药方法：多种药物联合应用，开始频点，炎症控制后逐渐减量，维持点，炎症控制后逐渐减量，维持3636个个月月棘阿米巴角膜炎37 结束语结束语