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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除住 院 病 历 科别：内科 住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男 出生：1963年12月13日 年龄：50岁民族：汉 现住址：杭后婚姻：已 工作单位：无职业：无 入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人 病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠 过敏史：无 主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠
2、心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热等病史。消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜
3、尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，
4、无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，21岁结婚.生育1男2女均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体 格 检 查一般情况：体温：36.5，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴
5、结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及肿大，及压痛。头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌
6、质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，
7、心前区无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。血管桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，
8、肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂 及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。无畸形及运动障碍。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。辅助检查：心电图示：心肌缺血病例摘要：（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周诊断： 冠心病诊断依据：反复心悸、胸闷2年，加重一周既往冠心病史2年
9、处理原则： 扩张冠脉，改善心肌供血保持情绪稳定，支持治疗 完善相关检查 医师： 2013-6-7首 次 病 程 记 录科别：内科 住院号： 入院时间：2013年5月15日11时0分姓名：XXX 性别：X 年龄：65岁主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。 既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食
10、物过敏史，无外伤、手术及输血史。 查体：T 36.5 P88次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突
11、出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率88次分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。诊断： 冠心病诊断依据：反复心悸、胸闷2年，加重一周既往冠心病史
12、2年 3. 心电图示：心肌缺血鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。处理原则： 扩张冠脉，改善心肌供血保持情绪稳定，支持治疗 完善相关检查 医师： 2013-5-15病程记录 2013年05月16日8时 患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特殊，化验回报示血糖，肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控制，治疗不变，同前，观察病情。 刘春梅2013年05月19日8时 晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。 2013年05月22日 刘春梅 起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常
13、，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。 刘春梅2013年05月24日 起患者生命体征平稳，未曾出现心悸、胸闷症状，查体未见明显异常，现患者病情已明显好转，其家属要求出院，请示上级医师同意出院，于今日给予患者办理出院。 刘春梅 出院小结患者 XXX，女，65岁。主因：“反复心悸、胸闷2年，加重一周” 入院 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。经扩张冠脉，改善心肌供血，完善相关检查，对症治疗 9天后，
14、患者症状改善较好，主动要求出院，予以批准。住院日期2013-05-15- -2013-05-24出院诊断：冠心病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。 医师： 2013-5-24入 院 病 人 病 情 交 待 住院号： 科别内科姓名 XXX性别女年龄XX岁入院时间1359 11AM床号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）： 主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院，查体：血压：140/90mmHg。既往冠心病史2年，心电图示：心肌缺血。 入院诊断：冠心病诊疗计划： 扩张冠脉，改善心肌供血保持情绪稳定，支持治疗 完善相关检查 病程中可能发生的问题及处理办法：1、 病情加重如脑梗、脑出血、心绞痛、
15、心梗、心衰等。2、 药物过敏、输液反应致休克。3、 如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。患者或家属签字 对以上事项， XXX 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗， 与患者关系为 。 家属签字： 责任医生：XXX 2013 年 5月15日 第 1次出院总结姓名：XXX 性别 女 年龄 65岁 科别 内科 病室 入院日期：2013年 5月15日 出院日期2013 年 5月 24日 共住院 9日 入院病情摘要及入院诊断：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院。现病史: 患者2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，当时在巴市医院检查确
16、诊为冠心病，口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，好转。近一周生气后出现，心悸、胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。查体：血压：140/90mmHg。既往冠心病史2年。病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第） 经积极扩张冠脉，改善心肌供血等药物治疗 9天，患者症状改善较好，无明显症状和阳性体征，主动要求出院，予以批准。出院诊断：冠心病 并发症、后遗症：无手术名称、手术日期效果：药物过敏：无 注明药物： 出院时情况： 全愈 、好转、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院出院医嘱：（包括劳动鉴定）继续口服药物治疗，定期复查。门诊随访要求：不适随诊特殊检查编号： X线号 病理号 心电图号超声波号 内窥镜号 其他功能科号附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。 主治医师 XXX 住院医师 XXX【精品文档】第 5 页