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1、 危重病人 定义： 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。意识障碍意识障碍中昏迷中昏迷 对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁意识障碍意识障碍深昏迷深昏迷 对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁正常瞳孔直径为正常瞳孔直径为2-5mm，两侧等，两侧等大等圆，对光反应灵敏。大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于瞳孔大于5mm为散大，小于为散大，小于2
2、mm为缩小为缩小瞳孔变化瞳孔变化双瞳时大时小不定双瞳时大时小不定 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔扩大一侧瞳孔扩大 中脑受压中脑受压 双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大 脑疝脑疝脑血管病患者生命体征的观察脑血管病患者生命体征的观察 体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压体温的观察正常值：口腔舌下温度 36.337.2 36.337.2C C 直肠温度 36.537.7 36.537.7C C 腋下温度 36.037.0 36.037.0C C一 发热的观察 发热程度的划分（以口温温度为标准）发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热：低热： 37.338.0C; 中度热：中度热：38.139.0C； 高热：高热：
3、39.141.0C； 超高热：超高热：41.0C以上。以上。发热可分为 吸收热：吸收热：一般在一般在38度以下，加强生活护理，度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。不需特殊处理。 感染热：感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 。 脉搏的观察 脉率 成人为60100次/分 脉律 正常的脉律搏动均匀规则， 间歇时间相等。 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。 异常脉搏 1 频率异常： 速脉、缓脉 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉
4、搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。 呼吸的观察 正常成人呼吸：1620次/分。 呼吸中枢位于延脑和桥脑异常呼吸的观察 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 异常呼吸的观察节律的异常 潮式呼吸潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。 间停呼吸间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著
5、降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 血压的观察 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)异常血压的观察 高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上 临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg) 舒张压 12.11
6、2.5kPa(9194mmHg) 低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下临床观察-血压影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素颅内压增高的观察 颅内压的定义 颅内压的正常值 颅内压增高的临床观察颅内压 正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。 在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。 在
7、侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。颅内压的正常值 正常成人的颅内压：70180mmH2O 脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高临床观察颅内压增高 颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝 注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力脑疝脑疝 脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。 颅内压高达2.94.0KPa持续30min就可发生脑疝。小脑幕裂裂孔疝 临床表现：病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对
8、侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称二慢一高（库欣征）枕骨大孔疝 临床表现： 早期临床表现为后枕部疼痛，颈项强直。急性的枕骨大孔疝常表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者，血压增高不如小脑幕裂孔疝明显肢体活动的观察 有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到
9、正常 5级：正常肌力对各管路的观察 留置尿管 留置胃管 人工气道（口咽通气管 气管插管）留置胃管留置胃管 适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况肠内营养护理要点 1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高3045度 营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注留置导尿管 昏迷的患者昏迷的患者, ,应该留置导尿管应该留置导尿管 有利于保持皮肤的完整性有利于保持皮肤的完整性 能够精确地评估出入量观察颜色、性质能够精确地评估出入量观察颜色、性质 防止尿滁留和充溢性尿失
10、禁防止尿滁留和充溢性尿失禁 长期导尿的患者应每天进行护理长期导尿的患者应每天进行护理正常尿液的观察 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.0151.025 PH值为57，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味异常尿液的观察 尿量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染留置尿管的护理要点 防止导尿管脱出、受压 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流
11、管应低于耻骨联合，防止尿液返流 保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗12次 鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常 保持膀胱功能应定时放尿建立人工气道的主要目的 保证呼吸道通畅 保护气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道口咽通气道 适应症： 1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同时有气管插管时，防止气管插管被咬 口咽通气道 合并症 口咽部创伤 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡 口咽通气道 注意事项 1.通气管长度要合适： 如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，
12、引起咳嗽和喉痉挛。 2.注意口腔清洁，做好口腔护理。 3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。 4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。气管插管固定方法有气管插管固定方法有1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法固定的注意事项固定的注意事项 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致 每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧 若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定 应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。吸痰 吸痰管长度及吸痰时机 吸痰管长度应选择以深入气管插管下方12cm为宜。吸痰管粗细也很重
13、要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。 过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。按需吸痰的标准 听诊 气道压力报警 SPO2下降 血气分析 胸片不当吸痰的后果 气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛吸痰注意事项 无菌技术操作原则 监测spo2、心率、面色 吸痰15s 吸痰前后高浓度吸氧 吸痰3次危重病人安全管理危重病人安全管理 危重病人安全管理措施危重病人安
14、全管理措施 1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。 2、认真落实分级护理制度。、认真落实分级护理制度。 3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病情发生异常，医生、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应如果不在场，护士除立即通知医生外
15、，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激
16、引起抽搐。7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工 作 的 进 行 ， 必 要 时 通 知 家 属 ， 听 取 家 属 意 见 。工 作 的 进 行 ， 必 要 时 通 知 家 属 ， 听 取 家 属 意 见 。8 、 做 好 基 础 护 理 ， 严 防 护 理 不 当 而 出 现 的 并 发 症 。、 做 好 基 础 护 理 ， 严 防 护 理 不 当 而 出 现 的 并 发 症 。9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，
17、严格交接班，同时保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。做到谁执行，谁签字，谁负责。10、加强巡视病房，严密监测、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。隐匿、伪造、销毁等。 。 护理先驱护理先驱南丁格尔南丁格尔说：说： 一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。 敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。健康所系； 性命相托！ 路漫漫其修远矣，路漫漫其修远矣， 吾将上下而求之吾将上下而求之。