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1、卒中与卒中后抑郁卒中与卒中后抑郁卒中定义脑卒中俗称脑中风，又称脑血管意外；脑卒中包括脑出血和脑梗死凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病都可以称为脑卒中1 http:/www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/2 2004年，英国卒中指南p68与抑郁相关的神经系统环路以往的认识局限于边缘系统，尤其以往的认识局限于边缘系统，尤其是海马和杏仁核。是海马和杏仁核。与抑郁相关的神经环路几乎覆盖了与抑郁相关的神经环路几乎覆盖了整个脑区，故可认为无论大面积梗整个脑区，故可认为无论大面积梗死或是腔隙性脑梗死均存在或潜在死或是腔
2、隙性脑梗死均存在或潜在发生抑郁可能性。发生抑郁可能性。单胺神经递质机制 Thomas等认为卒中后抑郁症的发病机制为卒中病灶本身及其介导的多元性损害因素波及脑内含5 - HT和NE能神经组织的解剖基础和生化代谢，而致神经递质5 - HT和肾上腺能激素大量释放，后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭，继而转入抑郁状态； 吕路线等证实PSD 组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5 - HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组。炎性细胞假说 抑郁症患者存在炎性细胞因子水平增高，抗抑郁药可降低其水平。 推测细胞因子可通过以下几种方式促进抑郁的发生 影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或
3、作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降 可强效地激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度 可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁基因多态性 5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症 疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者 对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关。精神心理假说 PSDPSD是社会心理生物因素作用的结果是社会心理生物因素作用的结果脑卒中病人对脑卒中的性质和预后的了解，对自己智能减退的觉察、脑卒中后机体功能缺损所致自主生活能力的下降、依赖
4、别人照料生活、工作能力丧失、经济收入的损失、家庭和社会的支持不良等社会心理因素均可导致病人产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观失望等抑郁状态。越是年轻的病人发生PSD的机率越大。疾病发生前不舒服事件的平均數Mean Number of Undesirable Events Preceding Illness压力或应激相关生理、生化和免疫变化卒中后抑郁与认知功能障碍 多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系，多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系，但二者的关系仍存在争议但二者的关系仍存在争议: :PSD与认知功能障碍密切相关可能有以下两种原因:(1)在左半球受损的抑郁患者中，定向、语
5、言和视觉以及执行功能受损；(2)在疾病的慢性阶段，PSD可由于认知功能障碍、生活不便等导致病后生理、心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。卒中后抑郁与睡眠障碍 睡眠只是脑功能活动的一种重新组合状态睡眠只是脑功能活动的一种重新组合状态有关睡眠的功能，可归纳以下几个方面:(l)促进脑功能的发育和发展;(2)保存脑的能量;(3)巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能;(4)促进机体生长、延缓衰老;(5)增强机体的免疫机制;(6)保护中枢神经系统。卒中后抑郁与睡眠障碍 脑卒中所致睡眠障碍，其发生机制尚不完全清楚，脑卒中所致睡眠障碍，其发生机制尚不完全清楚，推测可能与下列因素有关推测可能与下列因素有关: :(l)脑
6、卒中损害了下丘脑第三脑室侧壁，产生持久性昏睡;(2)脑卒中直接损害睡眠与觉醒系统;(3)脑卒中后神经递质失调，如5一HT下降;(4)社会一心理因素。卒中后抑郁与自主神经功能障碍 脑卒中患者的运动和感觉神经障碍通常为临床所重视，但其自主神经功能障碍常被忽视，如脑卒中患者经常出现的心血管并发症、呼吸衰竭和出汗异常均属于自主神经功能损害。同时抑郁情绪可加重体内植物神经功能紊乱，引起一系列的生理病理改变，如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、各种促凝物质和有强烈血管收缩作用的TXAZ的释放、心律加快和血压上升等，其结果是加重心脑血管疾病的发生。卒中后抑郁的影响 生存质量和社会功能下降; 影响卒中后的康
7、复; 述情障碍; 认知障碍; 死亡风险更高。Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188*轻度： SDS 50 分中度： SDS 60 分重度： SDS 70 分PSD严重影响患者生活质量 研究使用健康状况调查问卷SF-36等量表评价患者生活质量，使用Zung 抑郁自评量表SDS评价患者抑郁状态。结果显示患者抑郁状态越严重，生活质量越差。 *:P0.05SF-36量表是美国医学结局研究(Medical Outcomes Study， MOS)组开发的一个普适性测定量表。其中包含36个条目的健康调查问卷简化版SF-36共
8、有8个领域，被广泛用于生活质量的评价。李宗信，中国健康心理学杂志，2008，16（12）：1429*PSD影响卒中后患者社会功能恢复 脑卒中后常见症状如肢体瘫痪等常导致社会功能障碍 日常生活能力量表(ADL)由美国的Lawton和Brody于1969年制定，其由躯体生活自理量表（Physical Self-maintenance Scale，PSMS）和工具性日常生活活动量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）组成，主要用于评定被试者的日常生活能力,是反映患者机体功能恢复、以及社会交往功能恢复等的指标之一; 63例患者两年随访
9、研究 (Parikh et al 1990 )显示，住院时抑郁评定分值与ADL损害程度呈独立正相关; 在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度均显著正相关 (Herrmann et al 1998)PSD 病人常伴述情障碍者 PSD 病人常伴述情障碍,但又常抑郁情绪潜意识转化为器官语言而表达,表现为多种躯体症状,大大增加了不必要的医疗消耗和自身的精神压力,更增加了卒中的危险因素,致其病情恶化或再引发卒中。PSD对认知功能的损害* 连线测验（trail making test, TMT）A测验：将散乱分布的阿拉伯数字按顺序连接起来，不允许所使用的笔离开纸面，连错或犯规即刻纠正，记
10、录完成所需的时间，测试注意力和执行功能。耗时越多说明认知功能损害越大。 重性抑郁组的连线测验的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了重性抑郁组的连线测验的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSDPSD患者的认知程度的损害。患者的认知程度的损害。卒中卒中3个月，个月，P=0.011;卒中卒中12个月，个月，P0.001。ANOVA检验，检验，3组间比较组间比较Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188抑郁增加成人卒中后的死亡风险Journal of Psychosomatic Research 68 (2010),
11、 545551No stroke , not depressedNo stroke , depressedStroke , not depressedStroke , depressedn742624755965Person-years of follow-up6312120048389390All-cause mortalityDrath(n)12805713341Mortality rate(per1000)20.328.584.7105.1HR(95%CI)Multivariate model11.00(reference)1.41(1.23-1.61)2.12(1.32-3.39)2.
12、83(1.94-4.13)Multivariate model21.00(reference)1.23(1.08-1.40)1.74(1.06-2.85)1.88(1.27-2.79)Table2HR of death from all causes according to presence or absence of stroke and depression in 1982脑卒中二级预防早筛查，早治疗每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。 -2008 -2008年英国卒中指南年英国卒中指南所有卒中患者都应在意识清醒后的所有卒中患者都应在意识清醒后
13、的4848小时内小时内至出院前的整个医疗过程中接受抑郁的筛查。至出院前的整个医疗过程中接受抑郁的筛查。 -2007 -2007年加拿大卒中康复指南年加拿大卒中康复指南所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的卒中患者，专业人员应采用标准化量表进行评估。的卒中患者，专业人员应采用标准化量表进行评估。 -2007-2007年澳大利亚急性卒中治疗指南年澳大利亚急性卒中治疗指南 建议卒中后的焦虑抑郁筛查。建议卒中后的焦虑抑郁筛查。 -2010 -2010年中国脑卒中康复治疗指南年中国脑卒中康复治疗指南脑卒中二级预防抗抑郁治疗缺血性脑卒中由多种因素共同
14、作用导致，负性情绪尤其是缺血性脑卒中由多种因素共同作用导致，负性情绪尤其是抑郁抑郁障碍障碍对疾病的发生、发展起到重要作用对疾病的发生、发展起到重要作用负性情绪与可导致缺血性脑卒中的其他危险因素（负性情绪与可导致缺血性脑卒中的其他危险因素（高血压，高血糖，高血压，高血糖，血小板聚集功能异常血小板聚集功能异常）存在恶性循环的相互关系）存在恶性循环的相互关系抗抑郁治疗可从缺血性脑卒中及其危险因素发病机制的抗抑郁治疗可从缺血性脑卒中及其危险因素发病机制的上游水平上游水平进行干预进行干预，更全面的发挥缺血性脑卒中二级预防的作用，更全面的发挥缺血性脑卒中二级预防的作用抑郁与传统脑血管病危险因素的关系抑郁与
15、高血压病抑郁与高血压病抑郁与糖尿病抑郁与糖尿病抑郁与血小板聚集抑郁与血小板聚集抑郁与免疫抑郁与免疫抑郁与高血压高血压易导致抑郁状态：高血压易导致抑郁状态： 持续的交感激活持续的交感激活 下丘脑垂体肾上腺轴的刺激下丘脑垂体肾上腺轴的刺激 社会能力减退社会能力减退 抑郁加重高血压：抑郁加重高血压： 抑郁状态下抑郁状态下交感神经兴奋性增高，交感神经兴奋性增高，激活激活RASRAS系统系统 ，血管紧张素增加，血管紧张素增加 自主神经系统及自主神经系统及下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱 抑郁症患者抑郁症患者心脏压力反射调节能力下降心脏压力反射调节能力下降抑郁状态下抑郁状态下高血压发生
16、率增加高血压发生率增加2 2倍倍, ,高血压高血压合并抑郁障碍高达合并抑郁障碍高达30%30%50%50%。抑郁与糖尿病已有研究证实糖尿病病人抑郁症状已有研究证实糖尿病病人抑郁症状患病率至少是普通人群的患病率至少是普通人群的3 3倍，倍，糖糖尿病患者社会模式的改变可促使负性情绪发生。尿病患者社会模式的改变可促使负性情绪发生。抑郁影响糖尿病患者血糖控制。抑郁影响糖尿病患者血糖控制。 抑郁时下丘脑垂体靶腺轴使抑郁时下丘脑垂体靶腺轴使胰岛素分泌减少，胰岛素分泌减少，同时同时拮抗胰岛素的拮抗胰岛素的激素分泌增多激素分泌增多 抑郁患者下丘脑垂体肾上腺轴功能亢进抑郁患者下丘脑垂体肾上腺轴功能亢进, ,血浆
17、皮质醇升高血浆皮质醇升高, ,昼夜节律昼夜节律消失消失, , 加重胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗 抑郁症患者抑郁症患者血液粘滞因素上升，血液粘滞因素上升，红细胞变形能力的下降红细胞变形能力的下降, , 影响骨骼影响骨骼葡萄糖摄取和利用葡萄糖摄取和利用, ,增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗 抗抑郁治疗在抗血小板聚集中的作用急性脑梗死患者脑内急性脑梗死患者脑内5- 5-羟色胺能神经元或其相关的传导径路破坏，导羟色胺能神经元或其相关的传导径路破坏，导致中枢神经系统致中枢神经系统5- 5-羟色胺含量降低，可以羟色胺含量降低，可以激活血小板释放激活血小板释放5- 5-羟色胺，羟色胺，与血小板上的与血小板上的5-
18、5-羟色胺羟色胺2A2A受体结合，使血小板聚集能力加强。受体结合，使血小板聚集能力加强。5- 5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁治疗可增加中枢神经系统的羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁治疗可增加中枢神经系统的5- 5-羟色胺，羟色胺，从而从启动血小板聚集机制的从而从启动血小板聚集机制的上游水平减少对血小板的激活，上游水平减少对血小板的激活，起到抑起到抑制血小板聚集及抗抑郁的双重作用。制血小板聚集及抗抑郁的双重作用。抗抑郁心理因素影响免疫肢体残疾肢体残疾卒中后康复需同时关注认知、情绪及肢体残疾卒中后康复需同时关注认知、情绪及肢体残疾情绪情绪认知功能损害认知功能损害脑卒中患者抗抑郁治疗的必要性脑卒中患者抗抑郁治
19、疗的必要性 目前已有的研究证实目前已有的研究证实显著显著改善梗死后抑郁症状，降低复发及死亡率改善梗死后抑郁症状，降低复发及死亡率。可以促进可以促进突触的形成，突触的形成，促进脊髓运动神经的功能，调促进脊髓运动神经的功能，调整或促进目的性的运动反射，整或促进目的性的运动反射，有助于神经功能恢复。有助于神经功能恢复。PSD的快速筛查医院焦虑/抑郁量表(HAD)HADHAD共共1414个条目组成，分值为个条目组成，分值为 0-70-7分属无症状分属无症状 8-108-10分属症状可疑分属症状可疑 11-2111-21分属肯定存在症状分属肯定存在症状9 9分作为分作为HADHAD的筛选临界值的筛选临界
20、值中华神经科杂志2005年11月第38卷第11期卒中后抑郁的药物选择 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是神经系统疾病伴抑郁焦虑障碍的一线治疗药物。卒中患者常有认知功能损害，宜选用SSRIs和SNRIs类药物。 其他常用治疗药物：如：黛力新【成分与结构成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨氟哌噻吨(Flupentixol)(Flupentixol)美利曲辛美利曲辛(Melitracen)(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3
21、S S突触后膜突触后膜D1D1受体受体药理作用药理作用氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量大剂量小剂量小剂量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜D2D2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）作用结果作用结果作用结果作用结果降低降低DADA能活性能活性促进促进DADA的合成和的合成和释放，增加突触释放，增加突触间隙间隙DADA含量含量美利曲辛美利曲辛抑制突触前膜对抑制突触前膜对NE和和5-HT的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类递质含量单胺类递质含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用结果作用结果【药理作用图解】【药理作用图解】黛力新黛力新 快速快速抗焦虑抑郁抗焦虑
22、抑郁协同作用协同作用黛力新同时提高突触间隙黛力新同时提高突触间隙DADA、NENE及及5- 5-HTHT的含量，抗抑郁的含量，抗抑郁氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的NENE 再摄取抑制作用再摄取抑制作用拮抗作用拮抗作用美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用状副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用综合作用综合作用黛力新有效改善PSD患者的抑郁症状（HAMDHAMD评分）评分）黛力新联合常规治疗组在治疗黛力新联合常规治疗组在治疗1
23、 1周后周后HAMDHAMD评分就出现明显下降趋势，第评分就出现明显下降趋势，第2 2、4 4、8 8周周HAMDHAMD评分治疗组与对照组比较，均有显著性差异评分治疗组与对照组比较，均有显著性差异P P0.0010.001。谭泽梁，蓝崧.黛力新治疗脑卒中后抑郁对患者神经功能康复的影响.当代医学.2009,15（19）：93-94HAMD评分评分治疗周数治疗周数黛力新明显改善PSD患者的神经功能缺损（NIHSSNIHSS评分）评分）NIHSS评分评分李卫东，黄碧波.脑卒中后抑郁治疗效应对运动功能及日常生活自理能力恢复的作用.中国临床康复. 2004,8（13）：2410-2411对照组：常规治
24、疗；康复组：常规治疗康复训练对照组：常规治疗；康复组：常规治疗康复训练+ADL+ADL训练；训练；干预康复组：常规治疗康复训练干预康复组：常规治疗康复训练+ADL+ADL训练训练+ +黛力新（黛力新（2 2片片/ /天）天）结论：康复训练联合黛力新治疗结论：康复训练联合黛力新治疗 能更有利能更有利PSDPSD患者神经功能的恢复。患者神经功能的恢复。黛力新有利于PSD患者的神经功能恢复（ MESSS评分）评分）MESSS评分评分治疗周数治疗周数黛力新联合常规治疗组较常规治疗组黛力新联合常规治疗组较常规治疗组MESSSMESSS评分下降更显著，第评分下降更显著，第2 2、4 4、8 8周周MESS
25、SMESSS评分治疗组与对照组比较，均有显著性差异评分治疗组与对照组比较，均有显著性差异P P0.0010.001。结果显示：。结果显示：PSDPSD患患者接受黛力新治疗，更有利于患者神经功能的康复。者接受黛力新治疗，更有利于患者神经功能的康复。谭泽梁，蓝崧.黛力新治疗脑卒中后抑郁对患者神经功能康复的影响.当代医学. 2009,15（19）：93-94黛力新促进PSD患者的神经功能恢复（ SSS评分）评分）SSS评分评分对照组：常规治疗对照组：常规治疗+ +心理治疗心理治疗+ +康复治疗；康复治疗；治疗组：常规治疗治疗组：常规治疗+ +心理治疗心理治疗+ +康复治疗康复治疗+ +黛力新（早、中
26、各黛力新（早、中各1 1片片/ /天）天）结论：黛力新对结论：黛力新对PSDPSD患者早期治疗能减轻抑郁症状，促进神经功能恢复。患者早期治疗能减轻抑郁症状，促进神经功能恢复。董俊兴，王立侠.药物干预对脑卒中后抑郁的近期疗效观察.临床医学.2011.4:31黛力新提高PSD患者的运动功能（FMAFMA评分）评分）FMA评分评分李卫东，黄碧波.脑卒中后抑郁治疗效应对运动功能及日常生活自理能力恢复的作用.中国临床康复. 2004,8（13）：2410-2411对照组：常规治疗；康复组：常规治疗康复训练对照组：常规治疗；康复组：常规治疗康复训练+ADL+ADL训练；训练；干预康复组：常规治疗康复训练干
27、预康复组：常规治疗康复训练+ADL+ADL训练训练+ +黛力新（黛力新（2 2片片/ /天）天）结论：康复训练联合黛力新治疗结论：康复训练联合黛力新治疗 能更有利能更有利PSDPSD患者肢体运动功能的恢复。患者肢体运动功能的恢复。黛力新改善PSD患者的日常生活自理能力（MBIMBI评分）评分）MBI评分评分各组间各组间NIHSSNIHSS评分具有统计学差异评分具有统计学差异( (P P0.05,),0.05,),结果表明结果表明PSDPSD在康复治疗的在康复治疗的 基础基础上上加服黛力新，加服黛力新，更有利于提高患者的日常生活自理能力。更有利于提高患者的日常生活自理能力。李卫东，黄碧波.脑卒中
28、后抑郁治疗效应对运动功能及日常生活自理能力恢复的作用.中国临床康复. 2004,8（13）：2410-2411黛力新有利于伴高血压黛力新有利于伴高血压PSDPSD患者的患者的血压控制血压控制血压（血压（mmHg)血压（血压（mmHg)SBPSBP治疗前后变化治疗前后变化DBPDBP治疗前后变化治疗前后变化对照组：降压药；对照组：降压药对照组：降压药；对照组：降压药+ +黛力新（早、中各黛力新（早、中各1 1片片,8 ,8周）周）结果：治疗组结果：治疗组SBPSBP、SDPSDP下降较对照组明显，具有统计学意义（下降较对照组明显，具有统计学意义（P P0.050.05）。）。结论：结论：黛力新对
29、脑卒中后抑郁伴高血压患者有明显的改善作用。黛力新对脑卒中后抑郁伴高血压患者有明显的改善作用。张宇，魏广寛.黛力新对脑卒中后抑郁伴高血压患者的临床观察.黑龙江医药科学.33（4）：58黛力新联合SSRI类药物治疗PSD患者，能提高疗效及依从性HAMD评分评分治疗周期治疗周期入组入组6060名名PSDPSD患者接受患者接受4 4周治疗，对照组：赛乐特（周治疗，对照组：赛乐特（20mg/20mg/天）；治疗组：天）；治疗组：赛乐特（赛乐特（20mg/20mg/天）天）+ +黛力新（前黛力新（前2 2周，周，1 1片片/ /天）天）。结果：治疗第。结果：治疗第1 1、2 2周两组周两组HAMDHAMD
30、评分有显著性差异（评分有显著性差异（P P0.050.05），研究组起效更快。结论：前期接受），研究组起效更快。结论：前期接受黛力新联合黛力新联合SSRISSRI治疗治疗PSDPSD患者，患者，起效快，疗效好，不良反应轻，依从性好起效快，疗效好，不良反应轻，依从性好。牛延良，田志强.赛乐特早期联合黛力新对卒中后抑郁患者的临床观察.中国实用医药. 2007,2（24）：79-80小结改善抑郁症状改善抑郁症状HAMD评分评分 MESSS/SSS评分评分 NIHSS评分评分 FMA评分评分 MBI评分评分 利于神经功能恢复利于神经功能恢复改善神经功能缺损改善神经功能缺损提高运动能力提高运动能力改善日常生活自理能改善日常生活自理能力卒中后抑郁/焦虑的药物治疗周期中国2008年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识