《2022年置换液与枸橼酸的应用演示教学 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年置换液与枸橼酸的应用演示教学 .pdf（17页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用血液滤过置换基础液与抗凝血用枸橼酸钠溶液的基本信息和应用（仅供参考）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用一、 置换基础液的基本信息：1、主要成分 : 根 据 需 要 加 入10%KCl ， 并 配 备 相 对 应 的NaHCO3。本品为酸性， 4L 配合 250ml 的 5% 碳酸氢钠的 PH值是 7.40
2、。对于置换液的成分，较为一致的基本原则是：其电解质成分和/ 或含量应接近人体生理体细胞外液成分，并根据需要调节成分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用2、基本用法用量用量：按照临床情况调整，一般用量为2-4L/ 小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大 CRRT 的治疗剂量，有助于患者
3、内环境的早期稳定。用法：1，本品 4000ml(即一包装袋）通常需配合5% 碳酸氢钠注射液 250ml 一同使用；碳酸氢钠注射液由另一通路输注入，请按照每输注本品4000ml 应配合 250ml的 5% 碳酸氢钠注射液的速度执行。 2，本品不含钾，可帮助清除体内过多的钾离子；为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml( 即一包装袋）每加入 10% 氯化钾注射液 1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L；3，CRRT 治疗时，应按照病人实际情况进行酸碱水平和离子水平的调整；4，根据治疗方式不同，置换液可采取前置换或后置换方式输注入血；5，不推荐将 5
4、% 碳酸氢钠直接注入置换液后使用。在 CRRT 治疗中（CVVHD/CVVHDF模式）对透析液有效成分的要求与置换液相同，所以本品（置换基础液）亦可用作透析液。本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液！名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用3、国内置换液现状目前国内使用 CRRT 置换液的选择主要有：1)商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种
5、。2)血液透析滤过机在线生产的online置换液；3)人工自行配置的置换液。商品化的成品置换液 符合 CRRT 操作诊疗规范，无污染、溶质成分稳定、保存时间长（1年） 、酸碱调节简便，还节省大量人力、可规模化生产，提高工作效率，受到临床科室广泛应用。其中，大量文献和临床经验都推荐采用碳酸盐（而非乳酸盐）置换液作为置换液和透析液使用。 特别是当患者合并休克、 乳酸酸中毒或肝功能衰竭等不宜用乳酸盐置换液。血液透析滤过机在线生产的online置换液 虽然生产成本低，配置速度也快，但由于碱基及电解质不能精确调节、保存时间短（5.5mmol/L）可先用无钾置换液2 袋后再进行加钾。5% NaHCO3：1
6、25250ml/h 备注：上机 2h 、6h 查血气2、用于枸橼酸抗凝时治疗模式： CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/ 透析液：4L/ 袋 商品化置换基础液置换液/ 透析液速度：CVVH: 置换量 20004000ml/h CVVHDF: 置换量 10003000ml/h ，透析量 10003000ml/h CVVHD: 透析量 20004000ml/h 4% 枸橼酸钠用量： 150220ml/h。调整幅度： 5-10ml/h 。建议加入枸橼酸钠 200ml/h 。血流量： 130180ml/min 5% NaHCO3：0125ml/h 超滤：个体化制定治疗时间： 个体化制定超滤总量
7、： 个体化制定10%KCL ：014ml/4L 。高钾患者（ K5.5mmol/L）可先用无钾置换液2 袋后再进行加钾。注：（1）滤器后游离钙控制在 0.25-0.5mmol/L 为宜，对于初治患者必须进行检测。（2） 1 分子枸橼酸体内可代谢成 3 分子碳酸氢钠， 4% 枸橼酸 10ml 相当于 7ml 5%的碳酸氢钠。请注意 , 由于枸橼酸会通过滤器清除 20-25%，所以 200ml/h 的枸橼酸进入体内大约相当于 100ml 5%碳酸氢钠产生的碱基。（3） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度 200ml/h 为例，置换量 2L ：5% NaHCO325ml/h ；
8、置换量 2.5L ：5% NaHCO355ml/h ；置换量 3L ：5% NaHCO385ml/h。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用（4） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推 10%葡萄糖酸钙 1020ml。（5） 对于高钙血症、严重低氧血症（P
9、O260mmHg） 、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍 正常值 2 倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。 严重低钙血症（透前游离钙 1.5mmol/L）不应使用本品。（6） 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min 为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min ）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好 240ml/h） ，可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-150ml/min ） ，但会影响 CRRT 疗效。华西典型模式：治疗模式CVVH CVVHD CVVH
10、DF 治疗时间 h 个体化制定个体化制定个体化制定枸橼酸用量 ml/h 200 200 200 超滤 ml/h 个体化制定个体化制定个体化制定置换液 ml/h 2000 - 2000 透析液 ml/h - 3000 1000 血流量 ml/min 150 180 180 超滤总量 ml/h 个体化制定个体化制定个体化制定5% NaHCO3 ml/h 25 85 85 10%KCl ml/4L 12 12 13 上机 2h 、6h 查外周及滤器后血气， q4-6h 查血气名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
11、 - - - - - - - 第 7 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用例 1：典型模式图（ CVVH ）注 1：10%KCL 也可直接注入 4L 血液滤过置换基础液袋后，摇均匀再使用。但需要做好标记，以防重复注入。注 2：前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率要低，置换液使用量要大些。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 17 页 - - - - - - - -
12、 - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用三、本品枸橼酸的基本信息（医保品种）本品枸橼酸全称：抗凝血用枸橼酸钠溶液（以下简称：枸橼酸）医保类别：乙类（湖北省2010医保增补目录第100条）近年来，在血液净化治疗中使用枸橼酸抗凝已经在国内外行业内各大文献、指南中得到高度认可和推荐。特别是对于CRRT 的抗凝方式，国内外主要专业文献指南均推荐使用局部枸橼酸抗凝； 与普通肝素比较， 枸橼酸抗凝具有更长的管道和滤器寿命，并能显著降低出血并发症。在血液净化治疗中，枸橼酸作为新的抗凝药物已逐步得到广泛应用：用于 CRRT 的常规抗凝，而且作为首选；对于具有出血风险的患者尤为适用；可用于
13、SLED 的抗凝；可用于 IHD的抗凝；可用于血浆置换 / 双膜血浆置换（ DFPP ）的抗凝；可用于高危出血风险患者的封管液；枸橼酸抗凝原理是枸橼酸根离子与血液中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用四、枸橼酸的典型应用1、枸橼酸应用于 CRRT 抗凝CRRT
14、 主要抗凝方式的选择 (KDIGO的 AKI 指南的抗凝推荐 )：（1）对于 CRRT 的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素。（2）对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物。（3）对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式。（4）对于出现 HIT 的患者，建议采用阿加曲班或低分子肝素。枸橼酸配合商品化置换液的典型应用适用： 枸橼酸钠抗凝 CVVH/CVVHD/CVVHDF。 滤器后游离钙控制在 0.25-0.5mmol/L 为宜，对于初治患者必须进行检测。（1） 含钙和镁的基础
15、液 4L/ 袋（Ca 1.50mmol/L ，Mg 0.979mmol/L） 。（2） 4%枸橼酸钠 160-220ml/h 。调整幅度： 5-10ml/h 。建议加入枸橼酸钠 200ml/h 。（3） 置换量以 2L-3L/h 为宜。（4） 1 分子枸橼酸体内可代谢成 3 分子碳酸氢钠， 4% 枸橼酸 10ml 相当于 7ml 5%的碳酸氢钠。请注意 , 由于枸橼酸会通过滤器清除 20-25%，200ml/h 的枸橼酸进入体内大约相当于 100ml 5%碳酸氢钠产生的碱基。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精
16、心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用（5） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度 200ml/h 为例，置换量 2L ：5%NaHCO3 25ml/h ；置换量 2.5L ：5%NaHCO3 55ml/h ；置换量 3L ：5%NaHCO3 85ml/h。（6） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2 袋后再进行加钾。（8） 对于高钙血症、严重
17、低氧血症（PO260mmHg） 、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍 正常值 2 倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。 严重低钙血症（透前游离钙 1.5mmol/L）不应使用含钙置换液。（9） 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min 为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min ）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好 240ml/h） ，可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-150ml/min ） ，但会影响 CRRT 疗效。（10）在 CRRT 治疗中（ C
18、VVHD/CVVHDF）对透析液有效成分的要求与置换液相同，所以置换液亦可用作透析液。四川华西医院典型模式：治疗模式： CVVH 置换液 ： 4L/ 袋 （含钙）血液滤过器： AN69 滤器（金宝）置换液速度： 2000ml/h ，前稀释。超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定4% 枸橼酸钠浓度： 200 ml/h 10%KCL ：12ml/4L 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于
19、网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用5% NaHCO3：030ml/h 备注：上机 2h 、6h 查外周及滤器后血气注 1：10%KCL 也可直接注入 4L 血液滤过置换基础液袋后，摇均匀再使用。但需要做好标记，以防重复注入。武汉某医院典型模式：治疗模式： CVVH 置换液 ： 4L/ 袋 （含钙）血液滤过器： L 及 M 型滤器（贝朗）置换液速度： 2000ml/h ，后稀释。超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定4% 枸橼酸钠浓度： 200 ml/h 10%KCL ：6ml/h 5% NaHCO3：25ml/h 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - -
20、- - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用备注：上机 2h 、6h 查外周及滤器后血气2、枸橼酸钠抗凝应用于 SLED 治疗模式： SLED 置换液 ：无透析液： A液+B液；不含钙名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如
21、有侵权请联系网站删除只供学习交流用血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）透析液速度： 200ml/min 血流量： 180ml/min 超滤：个体化制定治疗时间： 812h 超滤总量：个体化制定4% 枸橼酸钠浓度： 130180 ml/h 10%KCL ：010ml/h（静脉壶泵入）10% 葡萄糖酸钙： 40ml/h （静脉壶泵入）备注：上机 0h 查外周血气， 2H 、6h 查外周及回血端（透析器后）血气。2、 枸橼酸钠抗凝应用于 IHD 治疗模式： IHD 置换液 ：无透析液： A液+B液；A液为含钙透析液血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）透析液速度： 500m
22、l/min 血流量： 200-250ml/min 超滤：个体化制定治疗时间： 4h 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用超滤总量：个体化制定4% 枸橼酸钠浓度： 280320 ml/h 10%KCL ：010ml/h（静脉壶泵入）10% 葡萄糖酸钙：个体调整；一般不需要补钙4、枸橼酸钠抗凝应用于双重滤过血浆置换（DFPP ）适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移
23、植围手术期患者，DFPP 可能优于 PE。相对于 PE，其优势在于：（1） 、每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应；（2） 、治疗效率较高（治疗血浆量优于 PE） ；（3） 、可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性。机器选择： 旭化成的 ACH-10 或者 IQ21 。次级血浆分离器选择： 旭化成 EC-20W ，EC-30W ，EC-50W （尾数代表清除分子量的大小，20W 相当于 20 万道尔顿的 cut-off） 。血流量： 80-120ml/min 所需血浆量： 500-800ml 初级血浆分离速度：1200-2000ml/h （根据初级
24、血浆分离器的膜面积进行选择，0.5M2的血浆分离器流量一般控制在 1200-1500ml/h ，0.8M2 的血浆分离器的流量可增加至1500-2000ml/h 。次级血浆分离速度： 一般费浆量的速度为初分浆速度的 10-20% 治疗时间 : 3h-5h 抗凝方式： 多采用枸橼酸联合低分子肝素的抗凝方式（枸橼酸 100ml/h ，低分子肝素2000-3000U/200-300U/h 维持）注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的 TMP ，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松 5mg iv 避免过敏反应。附：枸橼酸钠用于封管是当下研究热点。华西医院已有枸橼酸钠封管液专利二项（暂未转化为商品
25、）。本品 4% 枸橼酸也已在华西医院大量用于封名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用管，临床表现明显优于肝素。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 17 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网
26、站删除只供学习交流用五、CRRT 时患者出现钙离子偏低，如何处理？用含钙置换液时，开展枸橼酸抗凝出现钙离子偏低的现象分析可能与以下几种情况有关：1、 CRRT 时采取的是前稀释还是后稀释前稀释前稀释时，枸橼酸钠要把病人血液里面和置换液里面的钙离子一起全部络合掉（降低到 0.20.5） ，这样才能起到抗凝的效果，因为滤器滤过率是固定的，所以置换液里面的钙离子跟枸橼酸钠反应生成的枸橼酸螯合钙会被滤除一部分（也就是置换液里面的钙离子会丢失一部分） ，如果按理论计算没考虑到这部分钙离子丢失的话，由于回到病人体内的枸橼酸螯合钙减少了，代谢出来的钙离子也相应减少，这才会出现低钙。后稀释原理与前稀释大致相同
27、，也是由于滤器滤过部分枸橼酸钙，导致钙离子丢失与理论值出现偏差。2、 病人开展 CRRT 之前是否本身就有低钙的情况如果病人本身就低钙，建议做如下处理：若没有特殊要求， 开展枸橼酸钠抗凝时可以尽量选择后稀释。理由是，对比前稀释，后稀释跨膜压报警等机器报警减少、超滤效果也更好。无论是前稀释还是后稀释，出现低钙时：病人情况如果没有其他异常，首先观察滤器后钙离子水平，若滤器后钙离子水平在0.2mmoL/L0.4mmoL/L 之间可直接调节钙剂，加大补钙的输注量就可以； 若钙离子小于 0.2mmoL/L 的话，先降低枸橼酸的速度再调高补钙的速度； 若钙离子高于 0.4mmoL/L，先加大枸橼酸的速度再调高补钙的输注速度。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 17 页 - - - - - - - - -