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1、理赔审核细则一般审核1.保险合同效力： （无效的保险合同自始没有法律约束力。保险公司不承担保险给付责任。部分无效的保险合同且无效部分不影响整个合同的效力时，合同内容的其他部分仍然有效。双方当事人仍须履行有效部分的义务。保险合同是否有效应当由司法机关最终确定，理赔实务中保险人只能主张保险合同无效。）确认事故发生时保单处于有效状态审核投保是否规范，排除代签名现象投保时间集中集中于低保费、高保障险种集中于医疗或重疾险种集中于某一家庭成员巨额债务借钱投保年交保费超过其年收入50% 展业规范性审核审核其他影响合同有效性的因素投保时投保人对被保险人无保险利益且未经被保险人同意。为无民事行为能力的人投保以死
2、亡为给付保险金条件的人身保险父母为其未成年子女投保除外。以死亡为给付保险金条件的人身保险未经被保险人书面同意并认可保险金额。以欺诈胁迫手段订立的保险合同损害国家利益恶意串通损害国家集体或第三人利益的保险合同以合法形式掩盖非法目的的保险合同损害社会公共利益的保险合同违反法律行政法规的强制性规定的保险合同2.被保险人，受益人和继承人情况了解，生活，家庭，工作，收入，社会关系，嗜好，身体健康等信息（主要针对被保险人简单案件从提供的理赔资料审核，重大案件通过向知晓的人了解）3.出险人是否为被保险人本人审核身份证明文件出险人的资料和被保险人的资料比对确定出险人为被保险人人验伤（被保险人生存）验尸（被保险
3、人身故）走访知情人了解出险人是否为被保险爱女人本人DNA 鉴定颅骨复原4.保险事故发生时间（是否在有效期，失效期和免责期内）依据提供的理赔资料确定保险事故发生时间，并确定是否在有效期，失效期和免责期内。走访知情人了解保险事故发生的时间。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 5.保险事故发生的真实性，合理性，以及原因，经过，性质，依据提供的理赔资料（如事故处理机构的专业证明）确定保险事故的真实性，合理性，以及原因，经过，
4、性质。了解知道保险事故相关人员的描述。（如目击者，当事人等）现场查勘6.保险事故是否属于保险责任范围依据条款确定保险事故是否属于保险责任范围7.有无责任免除保险欺诈被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保费。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费（除保险法第65 条第一款另有规定外） 。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的
5、部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。（保险法第28 条）故意行为投保人、 受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。 投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单现金价值。受益人故意造成被保险人死亡或伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。自杀行为以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀， 除下款规定为， 保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金自杀或故意自伤是指当事人
6、故意行为结束自己的生命或故意伤害自己的身体。无民事行为能力人一般不以自杀或故意自伤论。犯罪行为故意犯罪指明知自己的行为会发生危害社会的结果，并希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的。被保险人故意犯罪导致其自身伤残或死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人根据条款规定退还保单的现金价值。如当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成故意犯罪。如已死亡，则应根据公安机关的侦查结论，如其行为符合犯罪的构成要件，则无须法院判决则可认定被保险人为故意犯罪。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7、 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 殴斗：故意挑衅滋事而导致聚众打斗当事人应为三人以上只针对挑衅一方而论防卫过当以殴斗论司法部门出具的材料为准酗酒保险事故发生与其酗酒有因果关系当事人应为三人以上以事故处理部门出具的材料为判断依据服用、吸食或注射毒品以司法机关认定的毒品种类为准包括鸦片、 海洛因、 冰毒、 大麻、 可卡因以及国家规定管制的其他能使人形成依赖的麻醉药品和精神药品是否服用、吸食或注射可通过尸检或公安机关认定其他被保险人因精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费
8、用被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动爱滋病战争、军事行动、内乱或武装叛乱核爆炸、核辐射或核污染8.有无投保前未如实告知的情况审核提供的理赔资料与投保单上的如实告知情况有不一致的信息，应通过向被保险人进一步索取相关资料或采取调查取证。9.提交材料的合法性，有效性，一致性。内容辨伪单证来源异常用语异常内容有违常理日期异常字迹异常形式辨伪格式异常纸质异常水印异常防伪标识异常编号异常复写异常印章异常10.注意保单所经过年度所有保单变更情况变更投保人变更受益人大额加保停效保单复效名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -
9、 - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 11.注意保单是否有相应的提示信息12.整体逻辑关系的审核必要证据资料齐全有效不存在逻辑空白证据间互相印证，不存在矛盾符合常理，不存在明显的疑点一疾病身故1.有无带病投保未如实告知审核提交的理赔资料走访知情人医院拉网二意外身故1.导致身故的原因审核提交的理赔资料走访知情人及相关事故处理组织2.事故的性质是否符合保单约定的意外定义审核提交的理赔资料走访知情人及相关事故处理组织3.被保险人的职业是否有变化，事故原因是否与职业有关审核投保资料及提交的
10、理赔资料对工作类别进行比对走访工作单位（当事人，知情人）了解被保险人的职业情况，了解事故原因是否与职业有关三重大疾病1.是否达到重疾标准审核提交的医疗治疗确定走访医院确定通过鉴定确定2.有无带病投保未如实告知审核提交的理赔资料走访知情人医院拉网四医疗险1.有无带病投保审核提交的理赔资料走访知情人医院拉网2.就诊医院是否符合规定3.有无理赔优惠额费用型：1.审核诊断证明是否充分：1）诊断和处理是否一致。2）辅助检查提供相关的检查报告名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页
11、，共 5 页 - - - - - - - - - 单2.审核疾病治疗是否合理：1）审核有大处方和超剂量用药的情况。2)审核用药，检查和治疗与疾病诊断和事故性质是否一致。3.审核收据 :1)收据有无财务专用章，有无涂改及收据真伪。2）收据日期，姓名，收费项目是否与病历一致。3)多份收据时间，编号是否前后一致。3）有无重复收费，乱收费。意外伤害费用：1.确认出险事故为保单约定的意外伤害（同意外身故审核）2.因意外事故所致伤势与所必需治疗费用是否相符审核提交的医疗治疗确定走访医院确定3.其余同费用型补贴型1.审核是否需要住院。4.审核住院时间是否合理，注意实际住院天数是否与当地该病种平均住院天数相符。5.注意索赔资料如有疑问，则需进一步调查（有无挂床住院，有无冒名住院）六残疾1.是否达到残疾标准审核提交的医疗治疗确定走访医院确定通过鉴定确定2.疾病残疾同疾病身故3.意外残疾同意外身故七豁免1.是否达到豁免的标准审核提交的医疗治疗确定走访医院确定通过鉴定确定2.疾病豁免同疾病身故3.意外导致豁免同意外身故名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -