《2022年心脏疾病的外科治疗课件 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年心脏疾病的外科治疗课件 .pdf（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、心脏疾病的外科治疗课件心脏疾病的外科治疗心脏疾病的外科治疗简史简史 1944年 10 月?动脉导管未闭结扎术 ( 吴英恺等 ) 1944年10 月?动脉导管未闭结扎术 ( 吴英恺等 ) 1947年?缩窄性心包炎手术(吴英恺等 ) 1947年?缩窄性心包炎手术 (吴英恺等 ) 1954年?二尖瓣闭式分离术 (兰锡纯 ) 1954 年?二尖瓣闭式分离术 (兰锡纯) 1957年?肺动脉瓣狭窄切开 ( 低温、梁其琛 ) 1957年?肺动脉瓣狭窄切开(低温、梁其琛 ) 1958年?室间膈缺损修补术 (体外、苏鸿熙 ) 1958年?室间膈缺损修补术 ( 体外、苏鸿熙 ) 1963年?人工二尖瓣置换术(蔡用
2、之等 ) 1963年?人工二尖瓣置换术 (蔡用之等 ) 至今, 心脏外科技术已全面成孰 , 外科治疗从至今, 心脏外科技术已全面成孰, 外科治疗从心外、心表到心内 ,已涵盖了心脏疾病的大部分心外、心表到心内 ,已涵盖了心脏疾病的大部分领域。领域。心内手术基础心内手术基础?低温低温每降低体温 1, 组织耗氧下降5%;通每降低体温1, 组织耗氧下降 5%;通精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 16 页过体表或血液降温 ,以达到减少重要器官过体表或血液降温 ,以达到减少重要器官氧耗的目的 , 从而提供阻断心脏血循环, 氧耗的目的
3、, 从而提供阻断心脏血循环, 进行心内手术的机会。进行心内手术的机会。体表降温 ? 麻醉以后进行皮肤降温体表降温 ? 麻醉以后进行皮肤降温( 房缺+结核性毁损肺 ) ( 房缺+结核性毁损肺 )心内手术基本措施心内手术基本措施?体外循环体外循环用人工的方法在术中替代心、肺工作, 用人工的方法在术中替代心、肺工作 , 能提供较长时间的心内操作的机会, 其基能提供较长时间的心内操作的机会, 其基本组成有 : 本组成有 : 1 。血泵( 体外循环机 ?滚压式、离心式 ) 1 。血泵( 体外循环机 ?滚压式、离心式 ) 2 。氧和器 (人工肺 ?鼓泡式、膜式 ) 2 。氧和器 (人工肺?鼓泡式、膜式 )
4、 3。变温器 3 。变温器 4 。过滤器 4 。过滤器体外循环基本组成体外循环基本组成体外循环一般采用胸骨正中切口体外循环一般采用胸骨正中切口右腋下切口, 不动胸骨。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 16 页右腋下切口 , 不动胸骨。右前腋下切口右前腋下切口( 二尖瓣置换术 ) 图片经患者书面同意用于教学( 二尖瓣置换术 )图片经患者书面同意用于教学心内手术基本措施心内手术基本措施体外循环后的生理变化: 体外循环后的生理变化: 1。代谢性酸中毒 ?组织灌注不良、低温 ; 1。代谢性酸中毒 ?组织灌注不良、低温 ; 2 。低
5、钾血症 ?利尿、预充液稀释 ; 2 。低钾血症 ?利尿、预充液稀释 ; 3。血液破坏 ?红细胞破损、纤维蛋白原和血小板3。血液破坏 ?红细胞破损、纤维蛋白原和血小板耗竭、血清蛋白丢失 ; 耗竭、血清蛋白丢失 ; 4。肾功能不全 ?肾小管拴塞、低流量灌注等; 4 。肾功能不全 ?肾小管拴塞、低流量灌注等; 5 5 。 。肺不张、肺水肿肺不张、肺水肿 ? ? 液体平衡紊乱、肺泡表面活液体平衡紊乱、肺泡表面活性物质耗损。性物质耗损。心内手术的基本措施心内手术的基本措施?体外循环中的常用药物 : 体外循环中的常用药物: 1 。肝素 ?抗凝?保护血细胞、预防纤维蛋 1 。肝素 ?抗凝?保护血细胞、预防纤
6、维蛋白原耗竭 ; 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 16 页白原耗竭 ; 2 。鱼精蛋白?中和肝素。 2 。鱼精蛋白 ?中和肝素。心内手术基本措施心内手术基本措施?心肌保护 : 在阻断心脏循环后 , 采用药物心肌保护 : 在阻断心脏循环后 ,采用药物灌注、低温等方法, 使心脏“安静停跳”灌注、低温等方法 ,使心脏“安静停跳”以达到减少心肌代谢、减少耗氧和减轻再以达到减少心肌代谢、减少耗氧和减轻再灌注损伤的目的。灌注损伤的目的。?停跳液的组成 : 停跳液的组成 :1 。钾、镁、利多卡因 (心脏麻痹剂 ); 1。钾、镁、利多卡
7、因 (心脏麻痹剂 ); 2。略高于正常的渗透压 ; 2。略高于正常的渗透压 ; 3 。阴离子清除剂 ?甘露醇等 ; 3 。阴离子清除剂 ?甘露醇等 ; 。近年来越来越多地采用。近年来越来越多地采用 “ “不停跳不停跳” ”的方法进行心内手术。的方法进行心内手术。先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗通过手术, 实现心脏畸形的解剖或功能上的矫正通过手术 ,实现心脏畸形的解剖或功能上的矫正的方法 ; 的方法 ; 原则上根治手术的年龄越早对患者越有利; 原则上根治精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 16 页手术的年龄越早对患
8、者越有利; 终末期肺动脉高压 (Eisenmenger 综合征)提示终末期肺动脉高压 (Eisenmenger 综合征 )提示肺小动脉硬化、栓塞已不可逆转, 是先心病的手肺小动脉硬化、栓塞已不可逆转, 是先心病的手术禁忌证 ; 术禁忌证 ; 在安全的前题下 , 尽可能选择“微创”的方法; 在安全的前题下 , 尽可能选择“微创”的方法; 目前心导管能解决问题的如:小动脉导管未闭、目前心导管能解决问题的如: 小动脉导管未闭、小房缺 , 可首选心导管介入治疗。小房缺 , 可首选心导管介入治疗。动脉导管未闭动脉导管未闭Patent Ductus ArteriosusPDA Patent Ductus
9、ArteriosusPDA 病理生理 : 在降主动脉和左肺动脉起始部的动脉病理生理: 在降主动脉和左肺动脉起始部的动脉导管出生 2-3 周后仍未闭合 ?左向右分流。导管出生 2-3 周后仍未闭合 ?左向右分流。临床表现 : 大分流的?肺充血、肺高压、左心临床表现: 大分流的 ?肺充血、肺高压、左心衰; 易“感冒”、肺炎。小分流的 ?可无症状。衰; 易“感冒”、肺炎。小分流的 ?可无症状。胸骨左旁第二肋间可闻粗糙响亮的连续性机器样胸骨左旁第二肋间可闻粗糙响亮的连精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 16 页续性机器样杂音。脉压差
10、扩大。周围血管征。杂音。脉压差扩大。 周围血管征。 诊断:症状、体征、特检(胸片、彩超、心电图 )诊断: 症状、体征、特检 (胸片、彩超、心电图 ) 鉴别:主动脉窦瘤破裂、室缺并主动脉瓣关闭不鉴别: 主动脉窦瘤破裂、室缺并主动脉瓣关闭不全、主肺动脉窗 ;PDA是合并症最多的先心病。全、 主肺动脉窗 ;PDA是合并症最多的先心病。 动脉导管未闭 (PDA) 动脉导管未闭 (PDA)治疗: 治疗: 心导管 ?直径小于 0.5cm,无症状 ,无肺高压 ?介入治心导管 ?直径小于0.5cm, 无症状, 无肺高压 ?介入治疗 疗; ;结扎或切断缝合 ?常规方法 ; 结扎或切断缝合 ?常规方法 ;应用 应
11、用小切口小切口或或胸腔镜胸腔镜 ; ;? 体外循环下心内直视手术 ?年龄大于 16 岁、有严重肺动脉体外循环下心内直视手术?年龄大于 16 岁、有严重肺动脉高压、导管处有钙化、赘生物或假性动脉瘤形成等, 有可高压、导管处有钙化、赘生物或假性动脉瘤形成等, 有可能在结扎时破裂或导致栓塞等因素存在时; 能在结扎时破裂或导致栓塞等因素存在时 ;合并其它心内合并其它心内畸形需要一并手术时 ; 畸形需要一并手术时 ;PDA合并其它心内畸形一并手术时, 应先处理 PDA 。PDA合并其它心内畸形一并手术时, 应先处理 PDA 。动脉导管精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - -
12、 - - - - -第 6 页，共 16 页未闭(结扎术 ) 动脉导管未闭 (结扎术 ) 动 脉 导 管 未 闭 结 扎 术动 脉 导 管 未 闭 结 扎 术动脉导管未闭动脉导管未闭( 在体外循环下直视修补 ) ( 在体外循环下直视修补 ) 肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄病理解剖:肺动脉瓣狭窄、右室漏斗部狭窄、肺病理解剖 : 肺动脉瓣狭窄、右室漏斗部狭窄、肺动脉主干狭窄。动脉主干狭窄。病理生理: 右室流出道梗阻 ?右心室压力增高 ?病理生理 : 右室流出道梗阻 ?右心室压力增高 ? 肺循环血量减少。肺循环血量减少。临床表现: 胸骨左缘第二肋间喷射样收缩期杂音临床表现 : 胸骨左缘第二肋间喷射样收缩期
13、杂音伴震颤 ( 来自狭窄部位 ); 严重时有右心衰 ; 特伴震颤 ( 来自狭窄部位 ); 严重时有右心衰 ; 特检可见右室肥厚、肺血减少、彩超可见狭窄程度。检可见右室肥厚、肺血减少、彩超可见狭窄程度。诊断: 一般无须做心导管 , 凭症状、体征、特检诊断: 一般无须做心导管 ,凭症状、体征、特检即可。即可。肺动脉口狭窄 (治疗) 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 16 页肺动脉口狭窄 (治疗) 轻症的、只有杂音、没有心脏或肺血的改轻症的、只有杂音、没有心脏或肺血的改变?观察; 变?观察; 心导管?单纯的肺动脉瓣膜型狭窄; 心
14、导管 ?单纯的肺动脉瓣膜型狭窄;? 低温下直视切开 ?肺动脉瓣口狭窄 , 节省低温下直视切开 ?肺动脉瓣口狭窄 , 节省费用 , 不宜进行体外循环的病人 ; 费用, 不宜进行体外循环的病人; 体外循环下直视切开。体外循环下直视切开。?肺动脉口狭窄 ( 手术) 肺动脉口狭窄 (手术) 房间隔缺损房间隔缺损仅指继发孔型缺损, 原发孔型缺损已归类到“心仅指继发孔型缺损 ,原发孔型缺损已归类到“心内膜垫缺损”或“房室间隔缺损” 。内膜垫缺损”或“房室间隔缺损” 。病理生理 : 一般直径较大 , 左向右分流 ?肺动脉病理生理 : 一般直径较大 , 左向右分流 ?肺动脉高压, 右心负荷加重。高压, 右心负
15、荷加重。临床表现 : 肺充血,3 对以前易患肺炎 , 重症时有临床表现 :肺充血 ,3 对以前易患肺炎 , 重症时有右心衰、心律失常 ;肺动脉瓣区的收缩期杂音轻右心衰、心律失常 ;肺动脉瓣区的收缩期杂音轻柔、无震颤 (肺动脉口相对狭窄引起 ),80%病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 16 页柔、无震颤 (肺动脉口相对狭窄引起 ),80%病例心电图有不完全性右束支阻滞, 彩超见房缺大例心电图有不完全性右束支阻滞, 彩超见房缺大小及右心房、室扩大。小及右心房、室扩大。易合并肺静脉异位, 出现紫绀时应与紫绀型先心易合并肺静脉异
16、位 , 出现紫绀时应与紫绀型先心病鉴别, 困难时可用心导管检查。病鉴别 , 困难时可用心导管检查。房间隔缺损( 治疗) 房间隔缺损 (治疗) ?观察: 很小的房缺 (卵园孔未闭 ), 心脏观察: 很小的房缺 (卵园孔未闭 ), 心脏及肺血无改变。及肺血无改变。?低温直视修补 : 是 50-80 年代的主要方法。?低温直视修补 : 是 50-80 年代的主要方法。?体外循环下直视修补是现在的常用方法。?体外循环下直视修补是现在的常用方法。?小切口及胸腔镜辅助。?小切口及胸腔镜辅助。?机器人手术。?机器人手术。?心导管 : 单纯、中央型的小房缺 ( 分型: ?心导管 : 单纯、中央型的小房缺 (
17、分型: 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 16 页中央型、上腔型、下腔型、多孔型)。中央型、上腔型、下腔型、多孔型)。房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术房间 隔 缺 损 修 补房 间 隔 缺 损 修 补室间隔缺损室间隔缺损一般位于室间隔上部。一般位于室间隔上部。 国内外分型方法很多 ,较复杂。 国内外分型方法很多 , 较复杂。? 病理生理 : 左右心室压差较大 , 可形成左向右分病理生理: 左右心室压差较大,可形成左向右分流, 并直接产生杂音和震颤 ; 早期左心室负荷加流, 并直接产生杂音和震颤 ; 早期左心室负荷加重、左室
18、大 , 继而肺动脉高压、右室也扩大。重、左室大 , 继而肺动脉高压、右室也扩大。临床表现: 小分流可无症状 ; 幼儿期易患肺炎 , 临床表现 : 小分流可无症状 ; 幼儿期易患肺炎, 大分流出现肺高压较早,可出现心衰 ; 最后可出大分流出现肺高压较早,可出现心衰 ; 最后可出现 Eisenmenger 综合征。胸骨左缘2-4 肋间收缩期现 Eisenmenger 综合征。胸骨左缘2-4 肋间收缩期杂音, 多伴有震颤。杂音, 多伴有震颤。诊断 : 注意合并畸形 ,主动脉瓣脱垂、动脉导管诊断 : 注意合并畸形 , 主动脉瓣脱垂、动脉导管未闭、房间隔缺损等。精选学习资料 - - - - - - -
19、- - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 16 页未闭、房间隔缺损等。室间隔缺损治疗室间隔缺损治疗?由于有发生心内膜炎的风险, 主张小分流由于有发生心内膜炎的风险,主张小分流也手术闭合。也手术闭合。?反复心衰肺炎应尽早手术。反复心衰肺炎应尽早手术。?体外循环下直视修补。体外循环下直视修补。?大于 10mm 的应补片 ( 心包、涤伦片等 ) 。?大于 10mm 的应补片 (心包、涤伦片等 )。?矫正合并畸形。?矫正合并畸形。?多数病例可用“小切口”的方法。?多数病例可用“小切口”的方法。室间隔缺损手术室间隔缺损手术室间隔缺损与传导束室间隔缺损与传导束主动脉狭窄主动脉狭窄(
20、Coarctation of Aorta) (Coarctation of Aorta)也称为“主动脉弓缩窄” 。也称为“主动脉弓缩窄”。一般位于降主动脉起始部的附近。一般位于降主动脉起始部的附近。病理生理: 头颈及上肢血压升高 , 降主动脉以远病理生理: 头颈及上肢血压升高 ,降主动脉以远血压下降、供血不足 ; 严重时有左心衰、近端高精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 16 页血压下降、供血不足 ; 严重时有左心衰、近端高血压、诱发脑溢血。血压、诱发脑溢血。临床表现: 血压变化可引起相应的症状;左肩胛临床表现 : 血压变
21、化可引起相应的症状; 左肩胛旁向下传导的收缩期杂音; 下肢血压低于上肢 ; 旁向下传导的收缩期杂音; 下肢血压低于上肢 ; 诊断: 一般超声可看到狭窄部位 , 必要时可行心诊断 :一般超声可看到狭窄部位, 必要时可行心导管检查。导管检查。主动脉缩窄治疗主动脉缩窄治疗?诊断明确后均应手术治疗。诊断明确后均应手术治疗。?低温或常温下加宽缩窄部位: 低温或常温下加宽缩窄部位: 1 。契形切除 1 。契形切除 2 。切断缝合 2 。 切断缝合 3 。 人工材料补片加宽 ( 牛心包、 涤纶片 ) 3 。人工材料补片加宽 (牛心包、涤纶片) 4 。 左锁骨下动脉翻转修补 4 。左锁骨下动脉翻转修补主动脉缩
22、窄手术主动脉缩窄手术主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂Rupture of Aortic Sinus Aneurysm Rupture of Aortic Sinus Aneurysm由于主动脉窦部先天性薄弱, 在血流冲击精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 16 页由于主动脉窦部先天性薄弱, 在血流冲击下向外膨出, 形成瘤样扩张, 以致破裂 ; 下向外膨出 , 形成瘤样扩张 , 以致破裂 ; 多见右冠窦瘤破入右心室、右心房 , 也有多见右冠窦瘤破入右心室、右心房, 也有破向左心房室的 ; 破向左心房室的 ; 半数病人合并室间隔缺
23、损; 半数病人合并室间隔缺损 ; 病例并不少见。 病例并不少见。 病理生理 : 破裂时突然形成主动脉血向破病理生理 : 破裂时突然形成主动脉血向破入部位的分流 ,从而产生急性心衰和肺动入部位的分流 ,从而产生急性心衰和肺动脉高压。脉高压。主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂临床表现: 临床表现 :1 。突发心前区痛、气促、迅速出现心衰、部分病1。突发心前区痛、气促、迅速出现心衰、部分病例可致死。例可致死。 2。原有室缺者发病过程相对较缓; 病情稳定后多 2。原有室缺者发病过程相对较缓; 病情稳定后多数病人仍有右心衰或左心衰,并逐渐加重。数病人仍有右心衰或左心衰, 并逐渐加重。 3。脉压差扩大 , 舒张
24、压可低到零 ; 杂音类似于动3。脉压差扩大 , 舒张压可低到零 ; 杂音类似于动精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 16 页脉导管未闭 , 但部位略低一点 , 向心尖传导。脉导管未闭 , 但部位略低一点 , 向心尖传导。诊断: 超声可看到窦瘤、破口及分流量 ; 合并的诊断 : 超声可看到窦瘤、破口及分流量;合并的室缺不易被看到 , 可在术中探查 ; 室缺不易被看到 , 可在术中探查 ; 主动脉窦瘤破裂治疗主动脉窦瘤破裂治疗窦瘤未破时一般无症状, 不易被发现。窦瘤未破时一般无症状,不易被发现。 ? 一旦破裂应在药物治疗的同时
25、积极准备手一旦破裂应在药物治疗的同时积极准备手术, 尽快修补窦瘤 , 中止分流。术, 尽快修补窦瘤 , 中止分流。在体外循环下修补窦瘤及合并畸形,心功在体外循环下修补窦瘤及合并畸形, 心功能可迅速得到改善。能可迅速得到改善。主动脉窦瘤手术主动脉窦瘤手术法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot) (Tetralogy of Fallot)是最常见的紫绀型先心病。是最常见的紫绀型先心病。由肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右由肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四组畸形组成。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - -
26、-第 14 页，共 16 页心室肥厚四组畸形组成。病理生理: 病理生理 : 1。右室流出道狭窄?肺循环血量减少 ?右心压力 1 。 右室流出道狭窄 ?肺循环血量减少 ?右心压力增高?静脉淤血。增高?静脉淤血。 2 。肺静脉回流减少 ?左心室萎缩 ?左心功能不全。 2 。肺静脉回流减少 ?左心室萎缩 ?左心功能不全。 3 3 。 。主动脉骑跨主动脉骑跨 ? ? 静脉血进入体循环静脉血进入体循环 ? ?缺氧 缺氧? ? 红细 红细胞增多胞增多? ?血液粘滞度加大血液粘滞度加大 ? ?易形成脑梗。 易形成脑梗。法乐四联症法乐四联症临床表现 : 临床表现 : 1。缺氧?紫绀?气促?喜蹲踞( 减少回心血
27、量、 1 。缺氧 ?紫绀?气促?喜蹲踞 (减少回心血量、减少右向左分流 ); 左心室发育不良 ?左心功能减少右向左分流 ); 左心室发育不良 ?左心功能不全; 右室肥厚 ?肝大、腹水。不全; 右室肥厚 ?肝大、腹水。 2 。 杂音是右室流出道狭窄引起的,左右心室压力 2 。杂音是右室流出道狭窄引起的, 左右心室压力相等。相等。 3 。血红蛋白 (Hb) 可达 150-250g/L; 血氧饱和 3 。血红蛋白(Hb)可达 150-250g/L; 血氧饱和度下降。度下降。 4 。肺动脉痉挛时易发生晕阙。 4 。肺动脉痉挛时易发精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - -
28、- - - - -第 15 页，共 16 页生晕阙。诊断 : 大室缺 +右室流出道狭窄 +紫绀四联症。诊断 : 大室缺 +右室流出道狭窄 +紫绀四联症。 怀疑合并畸形或不典型时做心导管造影。 怀疑合并畸形或不典型时做心导管造影。法乐四联症治疗法乐四联症治疗根据医院条件和医生熟练程度决定手术时机, 原根据医院条件和医生熟练程度决定手术时机, 原则上能早做手术应早做。则上能早做手术应早做。手术方法: 手术方法 : 1 。减状术 : 当病情过于严重 , 估计不能耐受根治 1 。减状术 : 当病情过于严重 , 估计不能耐受根治术时, 可先行此手术 ; 将锁骨下动脉与肺动脉进术时, 可先行此手术 ; 将锁骨下动脉与肺动脉进行吻合 , 以增加肺血流量 , 改善氧合。行吻合 , 以增加肺血流量 , 改善氧合。 2 。根治术 : 在体外循环下修补大室缺 , 同时将主 2 。根治术 : 在体外循环下修补大室缺, 同时将主动脉瓣口隔入左心室 ; 疏通右室流出道肥厚肌动脉瓣口隔入左心室 ; 疏通右室流出道肥厚肌束; 补片加宽右室流出道和肺动脉。束; 补片加宽右室流出道和肺动脉。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 16 页