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1、.- 个人基本信息表姓名：编号 - 性别0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民族1 汉族 2 少数民族血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1 否 2是 3不详/ 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详职业1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8 不便分类的其
2、他从业人员婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/ /药物过敏史1 无有： 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / /既往史疾病1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间外 伤1 无 2有：
3、名称1 时间/ 名称2 时间输 血1 无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间家 族 史父亲/ / / / / 母亲/ / / / / 兄弟姐妹/ / / / / 子女/ / / / / 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/ / / / 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精
4、心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个
5、“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字； 在后一个“”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有
6、病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -
7、- - 第 2 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 健康体检表姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/ / / / / / / / /一般状况体温脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指
8、数臀围cm 腰臀围比值老年人认知功能 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否饮酒种类1 白酒 2
9、啤酒 3红酒 4黄酒其他/ 职业暴露情况1 无 2 有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施 1 无 2 有毒物防护措施 1 无 2 有射线防护措施 1 无 2 有脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 ( 假牙 )咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力： 左眼右眼）听力1 听见 2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -
10、 - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 体巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常 2异常罗音：1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他心脏心率次/ 分钟心律： 1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音： 1 无 2有腹部压痛： 1 无 2有包块： 1 无 2有肝大： 1 无 2有脾大： 1 无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动1 未触及 2 触及双
11、侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失肛门指诊 *1 未及异常2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5其他乳腺* 1 未见异常2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块5 其他/ / / 妇科外阴 * 1未见异常 2异常阴道 * 1未见异常 2异常宫颈 * 1未见异常 2异常宫体 * 1未见异常 2异常附件 * 1未见异常 2异常其他*辅助检查空腹血糖 *_mmol/L 或 _mg/dL 血常规 *血红蛋白 _g/L 白细胞 _/L 血小板 _/L 其他 _尿常规 *尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _尿微量白蛋白 *_ mg/dL 大便潜血 *1阴性 2阳性肝功能 * 血清谷
12、丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 *血清肌酐 mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 糖化血红蛋白 * % 乙型肝炎表面抗原 * 1 阴性 2阳性
13、眼底* 1 正常 2异常心电图 * 1 正常 2异常胸部 X 线片 * 1 正常 2异常B 超* 1 正常 2异常宫颈涂片 * 1 正常 2异常其他* 中医体质辨识* 平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6 其他/ / / 肾脏疾病1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他/ / / 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3 心绞痛
14、 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 其他/ / / 血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4 其他/ / 眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他/ / 神经系统疾病1 未发现 2 有其他系统疾病1 未发现 2 有住院住院史入 / 出院日期原 因医疗机构名称病案号名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 治疗情况/ / 家庭病床史建 / 撤
15、床日期原 因医疗机构名称病案号/ / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1 2 3 健康评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 定期随访2 纳入慢性病患者健康管理3 建议复查4 建议转诊 / / / 危险因素控制： / / / / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5 减体重（目标）6 建议疫苗接种7 其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -
16、 - 第 6 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m2） 。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗” 或 “你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想
17、不是十分好” ，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3生活方式体育锻炼： 指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量” 、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄”等。饮酒情况： “从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两” 。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒1 瓶、果酒 4 两。职业暴露情况： 指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4
18、脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、 “捡起这支笔”、 “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、
19、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该
20、项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“” 、 “” 、 “”或“” ，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、 B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
21、其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9住院治疗情况：指最近1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10主要用药情况： 对长期服药的慢性病患者了解其最近1 年内的主要用药情
22、况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近1 年内接种的疫苗的名称、 接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 26 页 - - - -
23、- - - - - .- 高血压患者随访服务记录表姓名：编号 - 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 1门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征血压（ mmHg ）体重（ kg) 体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟
24、 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次摄盐情况（克 /天）心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3差1 良好 2一般 3差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3差1 良好 2一般 3差辅助检查 * 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意 2 控制不满意
25、3 不良反应 4 并发症1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1 用法每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -
26、- - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 高血压患者随访服务记录表姓名：编号 - 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 1门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征血压（ mmHg ）体重（ kg)
27、 体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次摄盐情况（克 /天）心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3差1 良好 2一般 3差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3差1 良好 2一般 3差辅助检查 * 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有
28、1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1 用法每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转
29、诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m2） ，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导
30、，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况： 斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天” ，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据
31、医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一项在“” 中填上相应的数字。 “控制满意” 意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“
32、并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 26 页 - - - - - - - -
33、 - .- 2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号 - 随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿/ / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他体征血压（ mmHg ）体重（ kg）/ / / / 体质指数足背动脉搏动1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运
34、动次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次主食（克 / 天）/ / / / 心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 * 糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期
35、：月日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1无 2 有1无 2 有1无 2 有1无 2 有低血糖反应1无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3 频繁此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1 控制满意 2控制不满意3不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次
36、mg 药物名称 2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号 - 随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3
37、 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿/ / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他体征血压（ mmHg ）体重（ kg）/ / / / 体质指数足背动脉搏动1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 /次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 /
38、次主食（克 / 天）/ / / / 心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 * 糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1无
39、 2 有1无 2 有1无 2 有1无 2 有低血糖反应1无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3 频繁此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症1 控制满意 2控制不满意3不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每
40、日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 填表说明1本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m2） 。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生
41、活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心
42、理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应： 如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一项在“” 中填上相
43、应的数字。 “控制满意” 意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊： 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。名师资料总结 - - -精品资料欢
44、迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7 伤人毁物 8 悲观厌世 9无故外走 10 自语自笑 11孤僻懒散 12 其他/ / / / / / / / / / 既往治疗情况门诊1 未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院/ 综合医
45、院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1 痊愈 2好转 3无变化 4 加重患病对家庭社会的影响1 轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4 自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1 无关锁 2关锁 3关锁已解除填表日期年月日医 生 签 字填表说明1. 对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2. 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5. 既往主要症状：根据患者从第一
46、次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。7. 最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“ 0” ；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有名师资料总结 -
47、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9. 关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 26 页 - - - - - -
48、 - - - .- 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他/ / / / / / / / / / / 自知力1 自知力完全2 自知力不全3 自知力缺失睡眠情况1 良好 2一般 3较差饮食情况1 良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1 良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会
49、的影响1 轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4 自伤次 5自杀未遂次 6无实验室检查服药依从性1 规律2 间断3 不服药药物不良反应1无2有治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重此次随访分类1 稳定 2基本稳定 3不稳定是否转诊1否 2是原因：机构及科室：用药情况药物 1：用法：每日 ( 月) 次每次剂量 mg 药物 2：用法：每日 ( 月) 次每次剂量 mg 药物 3：用法：每日 ( 月) 次每次剂量 mg 康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他/ / 下次随访日期年月日随访医生签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -
50、- - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 26 页 - - - - - - - - - .- 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他/ / / / / / / / / / / 自知力1 自知力完全2 自知力不全3 自知力缺失睡眠情况1 良好 2一般 3较差饮食情况1 良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一