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1、生堡旦芒匿堂苤查! ! ! ! 生! 旦箜! ! 鲞箜! 塑! 也! ! ! 堕! 坐丛! ! ：垒蛆：垫! ! ：塑! ：! ! ：塑! ：! 妊娠合并糖尿病诊治指南( 2 0 1 4 ) 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病( p r e g e s t a t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u s ，P G D M ) 和妊娠期 糖尿病( g e s t a t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u s ，G D M ) ， P G D M
2、可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。 随着糖尿病发病率日益升高，以及G D M 筛查诊断 受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中 华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产 医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2 0 0 7 年制订了 我国妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南( 草 案) 简称指南( 草案) 2 】，在指导临床处理中 发挥了重要作用。 中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医 学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南 ( 草案) 进行了修改，制订了妊娠合并糖尿病诊 治指南( 2 0 1 4 ) ( 简称本指南) ，主要参考了我 国现行的G D M 诊断标准p 】、国际妊
3、娠合并糖尿病 研究组( I n t e r n a t i o n a lA s s o c i a t i o no fD i a b e t e sa n d P r e g n a n c yS t u d yG r o u p s ，I A D P S G ) 【4 】、国际糖尿 病联盟( I n t e r n a t i o n a lD i a b e t e sF e d e r a t i o n ，I D F ) 5 1 以及英国、澳大利亚和加拿大 8 1 制订的妊娠合 并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循 证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1 。 诊断 多年来，
4、针对G D M 的诊断方法和标准一直 存在争议【9 。1 1 1 。为此，2 0 0 1 年在美国国立卫生研 究院( N a t i o n a lI n s t i t u t eo fH e a l t h ，N I H ) 的支持 下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高 血糖与妊娠不良结局( H y p e r g l y c e m i aa n dA d v e r s e P r e g n a n c yO u t c o m e ，H A P O ) ”研究1 1 2 1 。根据这 一研究结果，I A D P S G 在2 0 1 0 年提出了G D M 诊断 的新标准
5、4 】，美国糖尿病学会( A m e r i c a nD i a b e t e s D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7 9 4 0 8 2 0 1 4 0 8 0 0 9 通信作者：杨慧霞，E m a i l ：y a n g h u i x i a 6 8 8 s i n a c o r n 标准指南方案 A s s o c i a t i o n ，A D A ) 在2 0 1 1 年对G D M 的诊断标 准进行了更新引，世界卫生组织( W o r dH e a l t h O r g a n i z a t i o n ，W H O
6、 ) 在2 0 1 3 年也制订出妊娠期 高血糖的诊断标准4 1 。同时，研究表明，妊娠期轻 度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局( A 级证 据) 15 1 。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的 新G D M 诊断标准。 一、P G D M 符合以下2 项中任意一项者，可确诊为P G D M 。 1 妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存 在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是 否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项 标准应诊断为P G D M 【3 ”1 6 】。( 1 ) 空腹血浆葡萄糖 ( f a s t i n gp l a s m ag
7、l u c o s e F P G ) 7 0m m o l L ( 1 2 6m g d 1 ) 。( 2 ) 7 5g1 3 服葡萄糖耐量试验( o r a l g l u c o s et o l e r a n c et e s t ，O G T T ) ，服糖后2h 血糖 1 1 1m m o l L ( 2 0 0m g d 1 ) 。( 3 ) 伴有典型的高血糖 症状或高血糖危象，同时随机血糖1 1 1m m o l L ( 2 0 0m g d 1 ) 。( 4 ) 糖化血红蛋白( g l y c o h e m o g l o b i n ， H b A lc ) 6 5 采
8、用美国国家糖化血红蛋白标准 化项目( N a t i o n a lG l y c o h e m o g l o b i nS t a n d a r d i z a t i o n P r o g r a m ，N G S P ) 糖尿病控制与并发症试验 ( D i a b e t e sC o n t r o la n dC o m p l i c a t i o nT r i a l ，D C C T ) 标化的方法1 ，但不推荐妊娠期常规用H b A l c 进行 糖尿病筛查。G D M 高危因素包括肥胖( 尤其是重 度肥胖) 、一级亲属患2 型糖尿病( t y p e2d i a
9、b e t e s m e l l i t u s ，T 2 D M ) 、G D M 史或巨大儿分娩史、多囊 卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。 二、G D M G D M 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首 次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊 断为P G D M 而非G D M 。G D M 诊断方法和标准如下： 1 推荐医疗机构对所有尚未被诊断为P G D M 或 G D M 的孕妇，在妊娠2 4 2 8 周以及2 8 周后首次就 万方数据 5 3 8 生堡里芒匿堂苤查! Q ! ! 生! 旦笠! ! 鲞箜! 塑! 也! ! 堕! 型M ! i ：竖：垫! ! ：! ：!
10、 ! ：丛! ：! 表l 本指南的证据分级标准 证据分级 描述 A 级 明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验，其证据充分有力。包括：( 1 ) 实施严格的多中心随机对照试验； ( 2 ) 包含质量分级的荟萃分析 令人信服的非试验来源的证据：例如：按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制订的证据 支持性证据：来自组织管理严格的、且充分有力的随机对照试验。包括：( 1 ) 由1 个或多个研究机构完成的、实施严格的随机对照 试验；( 2 ) 包含质量分级的荟萃分析 B 级 支持性证据：来自实施严格的队列研究。包括：( 1 ) 实施严格的前瞻性队列研究；( 2 ) 实施严格的队列研
11、究的荟萃分析 支持性证据：来自实施严格的病例对照研究 C 级 支持性证据：来自控制不够严谨或非控制的研究。包括：( 1 ) 质控差、方法学上有重要缺陷或3 个以上小缺陷的随机对照试验 这些缺陷可导致结果无效；( 2 ) 结果可能潜在较大偏倚的观察性研究；( 3 ) 病例观察及个案报道 证据矛盾：但大体上具有支持推荐的作用 E 级专家共识或临床经验 诊时行0 G T T 。 7 5gO G T T 方法：O G T T 前禁食至少8h ，试 验前连续3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不 少于l5 0g ，检查期间静坐、禁烟。检查时，5m i n 内E l 服含7 5g 葡萄糖的液体3 0 0m
12、 l ，分别抽取孕妇 服糖前及服糖后1 、2h 的静脉血( 从开始饮用葡萄 糖水计算时间) ，放入含有氟化钠的试管中，采用 葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。 7 5gO G T T 的诊断标准 3 - 4 ：服糖前及服糖后1 、 2h ，3 项血糖值应分别低于5 1 、1 0 0 、8 5m m o l L ( 9 2 、18 0 、15 3m g d 1 ) 。任何一项血糖值达到或 超过上述标准即诊断为G D M 。 2 孕妇具有G D M 高危因素或者医疗资源缺 乏地区，建议妊娠2 4 2 8 周首先检查F P G 3 1 7 】。 F P G 5 1m m o l L ，可以直接诊断G D
13、M ，不必行 O G T T ；F P G 4 4m m o l L ( 8 0m g d 1 ) ，发生G D M 可能性极小，可以暂时不行O G T T 。F P G 4 4m m o l L 且 5 1m m o l L 时，应尽早行O G T T 。 3 孕妇具有G D M 高危因素，首次O G T T 结果 正常，必要时可在妊娠晚期重复O G T T 。 4 妊娠早、中期随孕周增加F P G 水平逐渐下降， 尤以妊娠早期下降明显。因而，妊娠早期F P G 水平 不能作为G D M 的诊断依据D8 。 5 未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 2 8 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早
14、行O G T T 或F P G 检杏。 妊娠期监测 一、孕妇血糖监测 1 血糖监测方法：( 1 ) 自我血糖监测( s e l f - m o n i t o r e db l o o dg l u c o s e ，S M B G ) ：采用微量血糖仪 自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕 妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素 治疗者，应每日监测血糖7 次，包括三餐前3 0m i n 、 三餐后2h 和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应 至少行血糖轮廓试验1 次，根据血糖监测结果及时 调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的G D M 孕妇， 在随诊时建议每周至少监测1 次全天血
15、糖，包括末 梢空腹血糖( f a s t i n gb l o o dg l u c o s e ，F B G ) 及三餐 后2h 末梢血糖共4 次。( 2 ) 连续动态血糖监测 ( c o n t i n u o u sg l u c o s em o n i t o r i n gs y s t e m ，C G M S ) ： 可用于血糖控制不理想的P G D M 或血糖明显异常而 需要加用胰岛素的G D M 孕妇。大多数G D M 孕妇 并不需要C G M S ，不主张将C G M S 作为临床常规监 测糖尿病孕妇血糖的手段。 2 妊娠期血糖控制目标：G D M 患者妊娠期 血糖应控制
16、在餐前及餐后2h 血糖值分别5 3 、 6 7m m o l L ( 9 5 、1 2 0m g d 1 ) ，特殊情况下可测餐 后1h 血糖 7 8m m o l L ( 1 4 0m g d 1 ) 】；夜间血 糖不低于3 3m m o l L ( 6 0m g d 1 ) ；妊娠期H b A l C 宜 5 5 。P G D M 患者妊娠期血糖控制应达到下述 目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血 糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及F P G 宜控制 在3 3 5 6m m o l L ( 6 0 9 9m g d 1 ) ，餐后峰值血糖 5 6 - 7 1m m o l L ( 1 0
17、 0 - 1 2 9m g d 1 ) ，H b A I c 2 6 5 斗m o l L ) ， 或肌酐清除率 5 0m l ( m i n 1 7 3m 2 ) 时，妊娠可 对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建 议这部分患者妊娠。D N 肾功能正常者，如果妊娠 期血糖控制理想，对肾功能影响较小。 3 糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变 包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步 增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管 疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险， 应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。 计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运 万方数据 生堡
18、圄芒匿堂苤查! ! ! ! 生! 旦箜! ! 鲞笙! 塑! i ! ! ! 型! 型M ! i ：垒! ! ! ! ! ：! ：! ! ：堕! ：! 动试验的水平。 ( 三) 妊娠前药物的合理应用 P G D M 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如 血管紧张素转换酶抑制剂( a n g i o t e n s i nc o n v e r t i n g e n z y m ei n h i b i t o r ，A C E I ) 和血管紧张素受体拮 抗剂等。如果妊娠前应用A C E I 治疗D N ，一旦发 现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊 娠前或妊娠期停用A C E I 后蛋
19、白尿可能会明显加重。 1 糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血 压控制目标为收缩压1 1 0 1 2 9m m H g ( 1m m H g = 0 13 3k P a ) ，舒张压6 5 7 9m m H g 。现有证据表明， 妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物， 均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠 期应用。A C E I 类药物在妊娠早期应用，不增加胎 儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中、晚期禁忌 使用A C E I 及血管紧张素受体拮抗剂( E 级证据) 。 2 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸 的多种维生素。 3 应用二甲双胍的T 2 D M 患者，需考虑药物
20、的 可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指 导下继续应用。 ( 四) 妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及 胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖 控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上 述风险的血糖阈值标准。 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 H b A l c 6 5 ，使用胰岛素者H b A l C 可 7 ( B 级 证据) 。 二、妊娠期 ( 一) 医学营养治疗 医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控 制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入， 减少母儿并发症的发生1 。2 0 0 5 年以来的2 项随 机对照试验为G D M 营养治疗
21、和管理提供了强有力 的证据”1 , 1 5 。一旦确诊G D M ，应立即对患者进行 医学营养治疗和运动指导 2 1 - 2 3 ，并进行如何监测血 糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，F P G 及 餐后2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。 ( 二) 营养摄人量推荐 1 每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体重和 妊娠期的体重增长速度而定 2 4 o 见表2 。虽然需要控 制糖尿病孕妇每日摄人的总能量，但应避免能量限制 过度，妊娠早期应保证不低于15 0 0k c a l d ( 1k c a l = 4 1 8 4k J ) ，妊娠晚期不低于18 0 0k c a l d 。碳水化合 物
22、摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都 会产生不利影响。 2 碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占 总能量的5 0 6 0 为宜，每日碳水化合物不低于 1 5 0g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避 免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时 可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物 计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化 合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略( A 级证 据) 。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血 糖负荷可能更有助于血糖控制( B 级证据) 。 3 蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15 2 0 为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿 生长发育
23、之需。 4 脂肪：推荐饮食脂肪摄入量占总能量的 2 5 3 0 为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的 食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等， 糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄人能量 的7 ( A 级证据) ；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、 山茶油等，应占脂肪供能的1 3 以上。减少反式脂 肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密 度脂蛋白胆固醇的水平( A 级证据) ，故糖尿病孕 妇应减少反式脂肪酸的摄入量( B 级证据) 。 5 膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的 果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和 表2 基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长
24、标准 注：4 平均能量( k c a l d ) = 能量系数( k c a l k g ) 理想体重( k g ) ( 1k c a l = 41 8 4k J ) ；对于我国常见身高的孕妇( 1 5 0 - 1 7 5c m ) ，可以参考： 理想体重( k g ) = 身高( c m ) 一1 0 5 。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次 再增加约2 0 0k c a l d ；妊娠早期平均体重增加：0 5 2 0k g ；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加2 0 0k c a l 能量摄入 万方数据 主堡囝芒匿堂盘查! ! ! !
25、 生! 旦笙! ! 鲞箜! 塑! 也! ! ! ! i ! ! ! 丛! i ：垒! g ：! ! ! ! ：! ：! ! ：盟! ：! 5 4 1 魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄 糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量 2 5 3 0g 。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、 荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 6 维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D 的需要量增加了l 倍，钙、磷、硫胺素、维生素B 。 的需要量增加了3 3 5 0 ，锌、核黄素的需要量增 加了2 0 2 5 ，维生素A 、B 小C 、硒、钾、生物素、 烟酸和每日总能量的需要量增加了l8 左
26、右。因此， 建议妊娠期有计划地增加富含维生素B 。、钙、钾、 铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、 新鲜水果和蔬菜等。 7 非营养性甜味剂的使用：A D A 建议只有美国 食品药品监督管理局( F o o da n dD r u gA d m i n i s t r a t i o n ， F D A ) 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并 适度推荐。目前，相关研究非常有限( E 级证据) 。 美国F D A 批准的5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺 胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。 ( 三) 餐次的合理安排 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。 早、中、晚三餐
27、的能量应控制在每日摄入总能量的 1 0 1 5 、3 0 、3 0 ，每次加餐的能量可以占 5 1 0 ，有助于防止餐前过度饥饿。 医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合， 防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根 据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进 行合理的膳食安排和相应的营养教育。 ( 四) G D M 的运动疗法 1 运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期 基础胰岛素抵抗，是G D M 的综合治疗措施之一， 每餐3 0m i n 后进行中等强度的运动对母儿无不良 影响。 2 运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的 有氧运动( 又称耐力运动) ，主要指由机体大肌肉 群参加的持续
28、性运动。步行是常用的简单有氧运动。 3 运动的时间：可自1 0m i n 开始，逐步延长至 3 0m i n ，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。 4 运动的频率：适宜的频率为3 - 4 次周。 5 运动治疗的注意事项：( 1 ) 运动前行心电 图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管 和微血管的并发症。( 2 ) G D M 运动疗法的禁忌证： 1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎 妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长 受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。( 3 ) 防 止低血糖反应和延迟性低血糖：进食3 0m i n 后再 运动，每次运动时间控制在3 0 4 0m
29、i n ，运动后休 息3 0m i n 。血糖水平 1 3 9m m o l L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低 血糖征兆时可及时食用。( 4 ) 运动期间出现以下情 况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头 晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。( 5 ) 避免清 晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 ( 五) 胰岛素治疗 1 常用的胰岛素制剂及其特点：( 1 ) 超 短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国 家食品药品监督管理局( S t a t eF o o da n dD r u g A d m i n i s t r a t i o n ，S F D A ) 批准可用于妊娠
30、期。其特 点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳 的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖 2 5 - 2 6 ，用 于控制餐后血糖水平。( 2 ) 短效胰岛素：其特点 是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注 射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半 衰期5 - 6m i n ，故可用于抢救D K A 。( 3 ) 中效胰 岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混 悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须 在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋 白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点 是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱 于短效胰岛素。( 4 ) 长效胰
31、岛素类似物：地特胰 岛素也已经被S F D A 批准应用于妊娠期，可用于控 制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素 制剂及其作用特点见表3 。 2 胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗3 5d 后，测定2 4h 的末梢血糖( 血糖轮廓试验) ， 包括夜间血糖、三餐前3 0m i n 及三餐后2h 血 糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5 3m m o l L 表3 妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点 万方数据 生坐垦芒匿堂苤查! ! ! ! 至! 旦箜! ! 鲞笙! 塑! 也! 旦! 巫! 型丛! i ：竖：! ! ! 生! ：! ! ：堕! ：! ( 9 5m g d 1 ) ，或餐后2h
32、 血糖6 7m m O l L ( 1 2 0m g d 1 ) ，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增 加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加 用胰岛素治疗。 3 胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素 治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰 岛素。基础胰岛素的替代作用可持续1 2 2 4h ，而 餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后 血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素 治疗方案。( 1 ) 基础胰岛素治疗：选择中效胰岛 素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前 注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖 控制不佳者，可选择早餐前和睡前2 次注射，或 者睡前注射
33、长效胰岛素。( 2 ) 餐前超短效或短效 胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐 前3 0m i n 注射超短效或短效人胰岛素。( 3 ) 胰岛 素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联 合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射 短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐 后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。 4 妊娠期胰岛素应用的注意事项：( 1 ) 胰岛素 初始使用应从小剂量开始，0 3 0 8u ( k g d ) 。 每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用， 分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量 居中。每次调整后观察2 3d 判断疗效，每次以增 减2
34、 4u 或不超过胰岛素每天用量的2 0 为宜， 直至达到血糖控制目标。( 2 ) 胰岛素治疗期间清 晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎 明现象和S o m o g y i 现象均可导致高血糖的发生。 前2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出 现S o m o g y i 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。 ( 3 ) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠 中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 3 2 3 6 周胰岛素需要量达高峰，妊娠3 6 周后稍下降， 应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。 ( 六) 口服降糖药在G D M 孕妇中的应用 大多数G D M 孕
35、妇通过生活方式的干预即可使 血糖达标，不能达标的G D M 孕妇应首先推荐应用 胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和 格列本脲在G D M 孕妇中应用的安全性和有效性不 断被证实f 2 7 - 3 6 1 ，但我国尚缺乏相关研究，且这2 种 口服降糖药均未纳人我围妊娠期治疗糖尿病的注册 适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰 岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远 远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。 因此，在知情同意的基础上，部分G D M 孕妇可慎用。 口服降糖药的分类及其特点见表4 。 表4 口服降糖药的分类及其特点 1 格列本脲：是临床应用最广泛的治疗G D
36、 M 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，9 9 以蛋白结 合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显 示，妊娠中、晚期G D M 孕妇应用格列本脲与胰岛 素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格 便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗 的风险升高m ，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖 反应。 2 二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的 资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊 卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要 作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应 用对胎儿的远期安全性尚有待证实。 三、分娩时机及方式 ( 一) 分娩时机m 。9 1 1 无需胰岛素治疗而血糖控制达
37、标的G D M 孕 妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期， 到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。 2 P G D M 及胰岛素治疗的G D M 孕妇，如血 糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 3 9 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿 并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止 妊娠时机。 3 糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者， 需严密监护，终止妊娠时机应个体化。 ( 二) 分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者， 应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫 缩、胎心率变化，避免产程过长。 择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管 病变，或其他产科指征
38、。妊娠期血糖控制不好、胎 儿偏大( 尤其估计胎儿体重42 5 0g 者) 或既往 有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。 万方数据 史堡圄亡匿堂苤壹垫! ! 生! 旦笙! ! 鲞筮! 塑! 垫! ! 旦! 型丛! ! ：垒! ! ! ! ! ：! ：! ! ：塑! ：! 。5 4 3 。 特殊情况下的处理 一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 1 使用原则：手术前后、产程中、产后非正常 饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素 静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产 妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应 激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止D K A 的 发生、控制高血糖、利
39、于葡萄糖的利用；保持适当 血容量和电解质代谢平衡。 2 产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿 酮体水平。择期手术还需行电解质、血气分析和肝 肾功能检查。 3 胰岛素使用方法：每l 2 小时监测1 次血糖， 根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期 应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1d 睡 前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰 岛素，并给予0 9 氯化钠注射液静脉滴注；正式 临产或血糖水平 5 6m m o l L ， 则采用5 葡萄糖液加短效胰岛素，按l 4U h 的 速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监 测1 次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也 可按照表5 的方
40、法调控血糖。 表5 产程或于术中小剂量胰岛素的应用标准 注：8 静脉输液速度为1 2 5m l h 二、妊娠合并D K A 的处理 1 妊娠合并D K A 的临床表现及诊断：恶心、 呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛； 皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严 重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血 糖 1 3 9m m o l L ( 2 5 0m g d 1 ) 、尿酮体阳性、血 p H 7 3 5 、二氧化碳结合力 5m m o l L 、电解质紊乱。 2 发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治 疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理； 产程中和手术前后应激状态；合
41、并感染；使用糖皮 质激素等。 3 治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢 和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。 4 治疗具体步骤及注意事项：( 1 ) 血糖过高 者( 1 6 6m m o l L ) ，先予胰岛素0 2 - 0 4U k g 一 次性静脉注射。( 2 ) 胰岛素持续静脉滴注：0 9 氯化钠注射液+ 胰岛素，按胰岛素0 1U ( k g h ) 或4 - 6U h 的速度输入。( 3 ) 监测血糖：从使用胰 岛素开始每小时监测1 次血糖，根据血糖下降情况 进行调整，要求平均每小时血糖下降3 9 5 6m m o l L 或超过静脉滴注前血糖水平的3 0 。达不到此标准 者，可能存
42、在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。 ( 4 ) 当血糖降至1 3 9m m o l L 时，将0 9 氯化钠 注射液改为5 葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2 4 克 葡萄糖加入1u 胰岛素，直至血糖降至1 1 1m m o l L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射 治疗时停止补液。( 5 ) 注意事项：补液原则先快 后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛 素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低 血钾。当p H 7 1 、二氧化碳结合力 1 0m m o l L 、 H C O ，一 1 5m m o l L 时停止补碱。 三、产后处理 1 产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以
43、及 胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。( 1 ) 妊 娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复 正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例 为l ：( 4 - 6 ) ，同时监测血糖水平及尿酮体，根 据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。( 2 ) 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时 行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮 下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂 量一般较妊娠期明显减少。( 3 ) 妊娠期无需胰岛素 治疗的G D M 产妇，产后可恢复正常饮食，但应避 免高糖及高脂饮食。 2 产后复查：产后F P G 反复7 0m m o l L ， 应视为P
44、G D M ，建议转内分泌专科治疗。 万方数据 。5 4 4 。 生堡垦芒医堂盘查! ! ! ! 生! 旦笙! ! 鲞笠! 塑堡! 也! ! ! 堕! 型丛! ! ：垒竖：! ! ! ! ：塑! ：! ! ：塑! ：1 3 鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰 岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。 4 新生儿处理：( 1 ) 新生儿出生后易发生低血 糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议 新生儿出生后3 0m i n 内行末梢血糖检测。( 2 ) 新 生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。( 3 ) 提 早喂糖水、开奶，必要时以1 0 葡萄糖液缓慢静脉 滴注。( 4 ) 常规检查血
45、红蛋白、血钾、血钙及镁、 胆红素。( 5 ) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的 发生。 G D M 孕妇的产后随访 G D M 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危 人群【4 旷46 1 。荟萃分析结果显示，G D M 患者产后 患T 2 D M 的相对危险度是7 4 3 ( 9 5 C I ：4 7 9 1 1 5 1 ) 。美国糖尿病预防项目( D i a b e t e sP r e v e n t i o n P r o g r a m ，D P P ) 的一项研究结果显示，通过改变 生活方式和药物治疗可以使有G D M 史的妇女发生 糖尿病的比例减少5 0 以上。因此，现有的关于 G D
46、M 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规 范。推荐所有G D M 妇女在产后6 12 周进行随访 ( E 级证据) 。 产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指 导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母 乳喂养。随访时建议进行身高、体重、体重指数、 腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况， 建议所有G D M 妇女产后行O G T T ，测定空腹及服 糖后2h 血糖水平，并按照2 0 1 4 年A D A 的标准5 1 明确有无糖代谢异常及其种类，见表6 。有条件者 建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3 年进行1 次 随访( E 级证据) 。 表6 非孕期血糖异常的分类及诊断标准 (
47、2 0 1 4 年A D A 标准) 1 注：8 F P G 和服糖后2hI I I L 糖2 项条件须同时符合；A D A ：美 国糖尿病学会( A m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n ) ；F P G ：空腹 血浆葡萄糖( f a s t i n gp l a s m ag l u c o s e ) ；H b A l c ：糖化血红蛋白 ( g l y c o h e m o g l o b i n ) 建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生 活方式的指导，可进行身长、体重、头围、腹围的 测定，必要时检测血压及血糖。 参加
48、本指南撰写及讨论的专家组成员：杨慧霞( 北京 大学第一医院) 、徐先明( 上海交通大学附属第一人民医 院) 、王子莲( 中山大学附属第一医院) 、孙伟杰( 北京 大学第一医院) 、胡娅莉( 南京大学医学院附属鼓楼医院) 、 陈伟( 中国医学科学院北京协和医院) 、吴红花( 北京大 学第一医院) 、魏玉梅( 北京大学第一医院) 参加本指南讨论的专家组成员：马润玫( 昆明医科大学 第一附属医院) 、贺晶( 浙江大学医学院附属妇产科医院) 、 刘兴会( 四川大学华西第二医院) 、范玲( 首都医科大学附 属北京妇产医院) 、胡继芬( 福建医科大学附属第一医院) 、 王晨虹( 深圳市妇幼保健院) 、王蕴
49、慧( 中山大学附属 第二医院) 、刘彩霞( 中国医科大学附属盛京医院) 、陈叙( 天 津市中心妇产科医院) 、肖梅( 湖北省妇幼保健院) 、张眉 花( 山西省妇幼保健院) 、马玉燕( 山东大学齐鲁医院) 、 陈丹青( 浙江大学医学院附属妇产科医院) 、崔世红( 郑 州大学第i 附属医院) 、李光辉( 首都医科大学附属北 京妇产医院) 、金镇( 中国医科大学附属盛京医院) 、程 蔚蔚( 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院) 、孙 丽洲( 南京医科大学附属第一医院) 、王谢桐( 山东省立医 院) 、袁荣( 深圳市妇幼保健院) 、漆洪波( 重庆医科大 学附属第一医院) 、范建霞( 上海交通大学医学院附属国 际和平妇幼保健院) 参考文献 1 K a h nC R ，W e i rG C ，K i n gG L ，e ta 1 J o s l i n 糖尿病学 M 潘长 玉，陈家伟，陈名道，等，译1 4 版北京：人民卫生出版社， 2 0 0 7 ：12 0 2 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会 妊娠合并糖尿病协作组妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐 指南( 草案) 【J 中华妇产科杂志，2 0 0 7 ，4 2 ：4 2 6 4 2 8 3 中华人民共和国卫生和计划