2022年急危重症抢救技能 .pdf

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1、0 诸暨市中医医院急诊科常用急救技术操作标准第一节、气管插管术第二节、快速经皮气管造口术第三节、环甲膜切开术第四节、气管切开术第五节、异物卡喉窒息的Heimlich 手法第六节、氧气疗法第七节、球囊面罩加压通气第八节、无创机械通气第九节、有创机械通气第十节、深静脉插管术第十一节、中心静脉压力监测术第十二节、体外临时起搏术第十三节、体内临时起搏术第十四节、非同步电复律除颤术第十五节、有创动脉压力监测术第十六节、心包腔穿刺术第十七节、胸膜腔穿刺术第十八节、套管针胸膜腔闭式引流术第十九节、腹腔穿刺术第二十节、腰椎穿刺术第二十一节、胃肠减压术第二十二节、洗胃术第二十三节、三腔二囊管压迫止血术第二十四节

2、、导尿术精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 39 页1 第一节气管插管术一 适应证1、 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开者。2、 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物或出血，有误吸危险者。3、 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差者。4、 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等严重影响正常呼吸者。5、 患者突然出现呼吸停止，紧急建立人工气道进行机械通气者。二 禁忌证1.主动脉瘤压迫气管。2.咽喉部脓肿，血肿，喉水肿，急性咽喉炎。3.张口困难或口腔空间小，无法经口插管。4.无

3、法后仰如疑有颈椎骨折。三 术前准备1.口咽通气道，喉罩简易呼吸器，氧气，负压吸引设备，吸痰管，开口器，喷雾器，橡胶手套。2.喉镜及各型叶片、各型气管导管、管芯、牙垫、气管插管固定带、10ml 注射器、插管钳。3.使用镇静、 麻醉、肌松、抗胆碱和鼻粘膜收缩药物， 润滑剂，建立静脉通路。4.抢救车。5.连接心电图、 SpO2、血压监测， ETCO2 监测。6.可能发生的意外要先与有关的医师及家属交代清楚，对插管的必要性和危险性取得理解和一致认识。患方签署知情同意书。四 操作方法1.气管插管有经口和经鼻两种方式，以下以经口明视气管插管来说明2.清除口、鼻、咽腔内的分泌物、血液的胃返流物，取下义齿，检

4、查有无牙齿松动，松动明显可拔除。3.假设选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1地卡因 12ml，并用喷雾器向咽喉部喷1地卡因进行外表麻醉，也可用24利多卡因代替。对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予地西泮1020mg静注，假设仍下颌不松可予万可松 0.080.1mg/kg或本可松、琥珀胆碱等。4.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼吸后行气管插管。5.固定头部，取头后仰位。6.左手持喉镜，右手持导管芯，将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽喉壁、会厌。假设用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界根部。假设用直

5、镜片则直接挑起会厌，向前向上提喉镜，即可看见食管出口一食管和咽喉的交接一声门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉镜。7.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧呼吸音是否对称。8.选合适刻度固定好插管位置，吸出气道内分泌物。五 注意事项1.术前，病人和器械均需充分准备。操作动作轻柔，切忌粗暴。2.选择合适的导管，一般男性选用F3640号，女性可用 F3236号。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 39 页2 3.套管内的气囊应每6h 放气一次。4.插管后要认真检查导管是否在气管内，注意病情变化，应及时吸除导管内的痰液。

6、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 39 页3 第二节快速经皮气管造口术一、适应症经皮气管造口术适合于需要长时间机械通气的患者。二、禁忌证以下情况不宜经皮气管造口术：1.已经紧急放置过气管造瘘管的患者。2.有甲状腺肿大或触摸不到环状软骨的患者3.造口部位皮肤感染的患者。三、术前准备1.让患者取气管造口术体位。2.在患者肩下放一枕头或一卷毯子，使头颈部充分伸展。3.抬高床头呈 30。4.使用镇静剂和呼吸机控制患者呼吸，持续监测氧饱和度。5.松开固定气管导管的胶布。6.消毒颈前区域并铺巾。四、操作方法1.触摸标志性结构 甲状软骨

7、、 环状软骨。最终导管应放在甲状软骨与第一气管环或第一与第二气管环之间。2.自环状软骨下缘沿正中线做11.5cm皮肤切口。3.沿切口用 1利多卡因及肾上腺素浸润麻醉。4.将气管导管气囊放气，导管拔出1cm 或拔至正好位于声带一下。5.切开皮肤以后，用蚊嘴钳从垂直与水平方向别离至气管前间隙，再用手指尖在正中线轻轻别离气管，暴露环状软骨。如果遇到甲状腺应将其峡部向下推开。注：切开皮肤也可在放置“J”形导丝之后进行注意：一下步骤可以在支气管镜直视下操作，这有助于确定针、导丝、扩张器的穿入，并可检查气管造口管与气管隆突的相对位置。6.再次向局部注射附加局麻药。用针从正中线向后向下穿刺，同时回抽注射器针

8、栓。当针进入气管时，注射器内可见气泡。当针在气管内时，注射1ml 利多卡因后拔出针。7.用注射器抽取利多卡因后接于17G 套管针上，按上述方法穿刺并确定气管内空气的位置。8.当针尖进入气管后，让助手轻轻移动气管导管，以确保针未刺到气管导管。如果看见或感觉到针动，将针退回，让助手将导管往外拔。9.当抽出气体后， 拔出针芯， 将外层套管送入数厘米， 确保经套管能抽出气体。10.经套管将“ J”形导丝插入气管，拔去套管。导丝上的结节可提示导丝插入的深度。11.经导丝插入 11Fr 扩张器并轻轻旋转以扩张气管穿刺口。保留到死，拔除扩张器。12.按照引导导管上箭头所示的方向，经导丝插入8Fr 引导管直至

9、皮肤标志。将引导导管及导丝一起往气管内送，直至引导管的安全脊到达皮肤水平。调整引导管是期末段位于导丝近端的标志处。13.开始逐渐扩张气管瘘口。1)首先，经导丝及引导导管插入12Fr扩张器。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 39 页4 2)调整扩张器的位置，使扩张器的末端位于引导器的末端位于引导导管上唯一的定位标志处。3)注意保持两者的相对关系，并作为一个整体通过旋转运动穿入气管，直至扩张器上的皮肤标志。 通过反复几次的穿入与拔出以到达有效扩张气管瘘口的目的。4)拔出蓝色扩张器，保留引导导管及导丝。14.按照步骤 12 的方

10、法，继续用大一型号的扩张器进行扩张。15.将气管瘘口扩张至所需的找瘘管大小24Fr、28Fr、32Fr 及 36Fr 内径分别为6mm、7mm、8mm 和 9mm 。16.选择合适的扩张器用于引导造瘘管 造瘘管内径为 6mm用18Fr， 7mm用 21Fr，8mm 用 24Fr，9mm 用 28Fr 。17.将造瘘管及扩张器涂润滑剂，把造瘘管套在扩张器上，使造瘘管顶端离扩张器顶端约 2cm，确保气囊安全放气。18.经引导导管及导丝将扩张器及造瘘管送至安全脊，再将他们作为一个整体穿入气管。一旦气囊进入气管，拔除蓝色的扩张器、引导导管及导丝。19.将造瘘管送入至其凸缘。20.接造瘘管与呼吸机，将气

11、囊充气，检查通气情况，拔除气管导管。通过造瘘管吸引以检查有无出血。支气管镜可以用于检查造瘘管位置并帮助吸痰。21.用尼龙线固定造瘘管，并系以绑带。五、注意事项1.详细掌握经皮气管造口术。2.此项手术需要至少两位医师，一位负责看护病人生命体征，包括呼吸和循环状况，另一位医师执行手术。3.如发生出血，用直接加压法止血。如果流血无法控制，必须采用外科手术切开止血。4.在手术过程中钢丝受损，会影响手术进行。只有在以下情况可以继续进行：1)受损部分仍可推进气管内；2)仍有足够长度的钢丝未受损，如果钢丝无法复原，需再拆一组产品或钢丝。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - -

12、- - - - -第 5 页，共 39 页5 第三节环甲膜切开术一、 适应证1.急性喉阻塞， 尤其是声门区阻塞患者， 严重呼吸困难， 来不及行气管切开时。2.需行气管切开，但缺乏必要器械时。二、 禁忌证1.一般无绝对禁忌症。2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，一般不行环甲膜穿刺术。三、 操作方法1.病人去枕仰卧位或半卧位。2.以颈中线上甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间为环甲膜穿刺点。3.穿刺部位消毒，带无菌手套，1利多卡因局麻。危急情况下可直接穿刺。4.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18 号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，落空感觉出现表示针尖已进入喉腔。此时接10ml 注射器，回抽应有

13、空气，确定无疑后，适当固定穿刺针。5.术后处理1)可经穿刺针接氧气管给病人吸氧，缓解病人缺氧和呼吸困难。2)待病人情况稳定后，尽早行气管切开或转运到医院做进一步诊治。四、 注意事项1、环甲膜穿刺不能偏离中线，以免碰到大血管，造成出血。2、进针不能太深，尤其在使用代用的针头时要注意不要刺入食管。3、环甲膜穿刺不适用于儿童，只限与成人。4、作为一种应急措施，穿刺应争分夺秒，穿刺针留置时间不宜过久，一般不超过24 小时。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 39 页6 第四节气管切开术一、适应证1、预期或需要较长时间机械通气治疗时。

14、2、上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹，有颈部手术史或颈部放疗史。3、反复误吸或下呼吸道分泌物较多而且患者气道清除能力差。4、减少通气死腔，有利于机械通气支持。5、因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法进行气管插管。6、头颈部大手术或严重创伤需要行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤大，可发生切开出血或感染。二、禁忌证1、切开部位感染或化脓。2、切开部位有肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等。3、严重凝血功能障碍，如弥散性血管内凝血、特发性血小板减少症等。三、术前准备气管切开包、常规皮肤消毒物品、气管套管、手套、凡士林油纱条、生理盐水、肾上腺素、 1:：5000 雷夫奴尔、砂轮、胶布、肩部

15、垫枕、蛇皮灯、电源接线板、吸痰器、麻醉机、呼吸机。四、操作方法1、患者取仰卧位，垫高肩部。如呼吸极度困难，不能平卧，可在开始时采取半卧位，显露气管后再平卧。但必须保持中立位，必要时由专人固定病人头部。2、颈部皮肤常规消毒后，术者带无菌手套，铺洞巾，利多卡因局部侵润麻醉。3、自环状软骨下缘至胸骨上凹， 沿正中线做皮肤切开， 别离皮下组织， 结扎血管。先沿正中线切开颈浅筋膜，别离舌骨下肌群，将甲状腺峡部向上推开，暴露气管。4、切开气管的第三第四环状骨，张开切口，同时拔除气管插管及气管切开管的管芯。置入金属气管套管，用带着固定，创口内可填塞引流纱条一条。如创口过长，在切口上端皮肤可缝合一针。5、操作

16、过程中，注意随时用吸引器吸出血液和痰液。6、连接呼吸机。五、注意事项1、适应证要掌握适当。2、术前病人呼吸严重困难，烦躁不安，估计手术难度较大，可先行气管内插管，再行气管切开。3、严格按操作规程执行， 术中注意认清解剖标志， 防止损伤周围重要血管和神经。4、选择合适大小的气管套管，插入套管后，检查套管是否通畅，快速吸尽气管内分泌物。5、加强气管切开术后的护理，防止气管套管脱出和分泌物阻塞。6、病情稳定，气管内分泌物减少，堵住气管口能发声，且无呼吸困难者，可考虑拔管。拔管前，先试将套管完全堵塞，观察2 天，无呼吸困难的，可以拔管。清洁创口后不做缝合， 仅用胶布将皮肤对拢， 外敷纱布，23 天内切

17、口即可自行愈合。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 39 页7 第五节异物卡喉窒息的Heimlich 手法一、 适应证1、严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起呼吸道梗阻的患者。2、进食时因食物或异物卡喉窒息的病人。二、 临床症状病人被食物或异物卡喉后，将会用一手放到喉部，此即Heimlich 征象。此时可询问病人：你卡着了吗？如病人点头表示：是的。立即实施Heimlich 手法抢救。但如无这一痛苦的征象，则应观察一下征象：1)病人不能说话或呼吸2)面、唇青紫3)失去知觉三、 操作方法(一) 应用于成人1.用一下四个

18、步骤，可安全而迅速是解除异物引起的呼吸道阻塞。2.抢救者站在病人的背后，用两手臂环绕病人的腰部。3.一手握拳，将拳的拇指一侧放在病人胸廓下和脐上的腹部。4.用另一手抓住拳头，快速向上抬压迫病人的腹部，不能用拳击和挤压，不要挤压胸廓，冲击力仅限于手，不能用双臂加压，记住：病人的生命在你手上。5.重复至异物排出。(二) 应用于婴幼儿患儿平卧，面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立在一侧，或者患儿取坐位，并使患儿骑坐在抢救者的两大腿上，背朝抢救者，用双手的中指和食指，放在患儿胸廓下和脐上的部位，快速向上加压压迫，但要很轻柔，重复至异物排出。(三) 自救可采用上述用于成人4 个步骤中的 2、3

19、、4 步骤，或稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上，如桌子边缘，椅背，护手栏杆等，对着这水平物体压迫你的上腹部，快速向上冲击，重复至异物排出。当你异物卡喉时，切勿离开有其他人的房间，可用手势表示，以求救援。(四) 应用于无意识的病人病人仰卧位，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部，用一手置于另一手上，将下面的一手的掌跟放在病人胸廓下，脐上的腹部，用身体的重量，快速压迫病人的腹部，重复至异物排出。四、预防食物和异物卡喉窒息的方法(一) 预防卡喉注意事项1.将食物切成细块。2.充分咀嚼食物。3.口中含有食物时，应防止大笑、讲话、行走或跑步。4.不允许儿童将小的玩具放入口中。(二) 以下情况者，进食时应

20、格外注意1.有假牙者。2.饮酒后进食。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 39 页8 第六节氧气疗法一、 适应证1.急性缺氧。2.紫绀。因肺部疾患引起紫绀的患者需给氧，但要排除末梢循环、血红蛋白和先天性心脏病等因素引起的紫绀。3.呼吸困难，呼吸过快或过慢，频繁的呼吸暂停。4.心功能不全或贫血患者。5.判断给氧确实切指征是动脉氧分压。氧分压在60mmHg(8Kpa)以下需给氧。通常氧分压在 60mmHg(8Kpa)以上时血氧饱和度多在90以上，大多不需要给氧。二、 术前准备1.装表，打开总开关清洁气门，迅速关好总开关，接氧气压

21、力表并用扳手旋紧橡胶管，连接氧气流量表及湿化瓶，检查给氧装置。2.检查管道。先关闭流量表开关，打开总开关，再开流量表开关，连接鼻导管，将导管头端置于水中，检查管道是否通畅。证实通畅后，再关闭流量表开关。三、 操作方法(一) 鼻导管法用湿棉棒清洁鼻孔，鼻导管沾水，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约从鼻翼至耳垂，根据病人情况，调节氧流量，观察病人有无呛咳现象。合适之后，用胶布将导管外端固定于面颊部。缺氧伴CO2 储留者 ,流量 12L/min；无 CO2 储留者，流量 24L/min；急性肺水肿 46L/min。(二) 鼻塞法用有机玻璃或塑料制成的椭圆形物体塞于鼻孔以代替鼻导管。鼻塞的大小以恰能塞

22、严鼻孔为度。连接鼻塞与长胶管，再接上氧气，擦净鼻腔，调好流量，将鼻塞置于鼻孔内，将长胶管固定于妥当位置，流量同鼻导管法。(三) 口罩法以漏斗代替鼻导管，连接好胶管，调节好流量，将漏斗置于靠近病人口鼻约12cm处，用绑带固定，流量45L/min。(四) 面罩法将面罩边缘充气，接上呼吸囊，进气孔上接上氧气，打开流量表开关，使其氧流量为 34 L/min，严重患者用 78L/min，将面罩紧贴于病人口鼻上，并用橡皮带加以固定。(五) 停氧拔去鼻导管、鼻塞或撤去口罩、面罩，擦净口鼻部，关流量表小开关，关氧气表总开关，开流量表小开关放出余气，记录停氧时间，整理用物。四、 注意事项1.必须注意安全，保管、

23、安装和使用氧气时要做到“三防”，即防震、防火、防油，搬运时，勿震动和撞击。放置时置于阴凉处，切勿靠近火源或电源，至少要距离火炉 5m，距离暖气 1m。2.在给氧过程中，要密切观察病人的病情变化，氧气装置有无漏气，导管有无阻塞等，持续给氧时，每812 小时更换导管或鼻塞一次，并最好改从另一鼻孔插入，以减轻对鼻粘膜的刺激。3.调节氧流量时，应先取出导管或移去面罩等，以防大流量氧气骤然冲入呼吸精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 39 页9 道而损失肺组织，甚至引起肺破裂。4.氧气筒内的氧气不可全部用尽，当压力降至5kg/cm2时即

24、不再用，以防尘土进入筒内，以免再次充氧是引起爆炸。5.注意吸氧所引致吸氧性呼吸停止和氧中毒的发生。对慢支等慢性缺氧的患者，吸氧浓度以低氧为妥。持续高浓度给氧可发生氧中毒，故长期给氧时应将氧浓度限在 50以下为妥。6.对未用或已用空的氧气筒，应分别标注满或空，以免急用时误事。7.氧浓度的计算方法：21+流量*4。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 39 页10 第七节球囊面罩加压通气简易人工呼吸器又称加压给氧气囊，它是进行人工通气的简易工具，与口对口呼吸比较给氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压

25、面罩直接给氧，是病人得到充分氧气供给，改善组织缺氧状态。一、 性能与装置简易呼吸器具有结构简单，操作迅速方便，易于携带，可随意调节，不需要电动装置，通气效果好等优点。主要由弹性呼吸囊，呼吸活瓣，面罩、气管插管接口和氧气接口等组成。二、 辅助装置面罩、流量表、氧气连接管。三、 基本原理氧气进入球形气囊和储气袋或蛇形管，人工指压气囊打开前方活瓣，将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内或气管导管内，以到达人工通气的目的。四、 适应证无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者的紧急抢救。五、 操作程序1.评估1)评估有无使用简易呼吸器的指证和适应证，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱，经积极治疗后无改善，肺通气量明

26、显不足者、慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者及呼吸机使用前或停用呼吸机时。2)评估有无使用简易呼吸器的禁忌证，如中等以上活动性咯血、 心肌梗死、 大量胸腔积液等。2.连接面罩、呼吸囊及氧气， 调节氧气流量 510 L/min供氧浓度为 4060 ，使储气袋充盈。3.开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颚。4.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。假设气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液洗净，气囊充气后再应用。5.双手挤压呼吸囊的方法。两手捏住呼吸囊的中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手均匀用力挤压呼吸囊，

27、待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。6.使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。1)一般潮气量 812ml/kg(通常成人 400600ml 潮气量就足以使胸壁抬起 )，以通气适中为好，有条件时测定二氧化碳分压以防止通气过度。2)呼吸频率成人为 1216次/min,快速挤压气囊时应注意气囊的频次和患者呼吸的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防止在患者呼气时挤压气囊。3)吸呼时间比成人一般为1： 1.52 。慢性阻塞性肺气肿， 呼吸窘迫综合症患者频率为 2025次/分，吸呼比为 1： 23 ，潮气量略少。7.观察及评估病人。在使用过程中，应密切观察病

28、人对呼吸器的适应性，及病人的胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。六、 注意事项精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 39 页11 1.使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气， 所以要定时检查、测试、维修和保养。2.挤压呼吸囊，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/32/3 为宜，亦不可时大时慢时快，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。3.发现病人有自主呼吸时， 应按病人的呼吸动作加以辅助， 以免影响病人的自主呼吸。4.对清醒患者要做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义

29、，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边指导病人吸呼。5.呼吸器使用后，呼吸活瓣，接头，面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用1:400消毒灵浸泡 30分钟，凉水冲净、晾干、装配好备用。6.弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 39 页12 第八节无创机械通气术无创性正压通气是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。一、 适应证1.严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法鼻导管和面罩不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。2.必须具备的基本条件1)

30、患者意识清醒。2)咳痰能力可。3)自主呼吸能力存。4)血流动力学状况稳定。5)能很好配合的患者。二、 禁忌证1.意识不清。2.呼吸微弱或停止。3.无力排痰。4.严重的脏器功能不全上消化道出血、血流动力学不稳定等。5.未经引流的气胸或纵膈气肿。6.严重腹胀。7.上气道或额面部损伤、术后、畸形。8.不能配合 NPPV 或面罩不适等。三、 连接方式应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV 的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用。患者病情改善24小时后，假设还需要较长时间应用NPPV 则可更换为鼻罩。四、 通气模式与参数调节持续气道正压

31、 (CPAP)和双水平正压通气 (BiPAP)是常用的两种通气模式，以后者最为常用。 BiPAP 有两种工作方式：自主呼吸通气模式S 模式，相当于PSV+PEEP和后备控制通气模式T 模式，相当于 PCV+PEEP 。因此 BiPAP 的参数设置包括吸气压 (IPAP)、呼气压 (EPAP)及后备控制通气频率。 当自主呼吸间隔时间低于设定值由后备频率决定时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向 T 模式，即启动时间切换的背景通气PCV。如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。参数调解原则： IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到到

32、达满意的通气和氧合水平，或调至患者可耐收的最高水平。五、 NPPV 转为有创通气的时机应用 NPPV12 小时病情不能改善应转为有创通气。六、 NPPV 的并发症1、面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔粘膜充血、溃疡2、气体误咽致胃膨胀精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 39 页13 3、眼部刺激4、与有创通气相比，纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间较长。5、面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。6、缺乏气道保护，不易排出气道深部的分泌物。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - -

33、 - -第 14 页，共 39 页14 第九节有创机械通气术一、适应证1.任何原因引起的呼吸停止或减弱小于10 次/min 。2.Kpa)】 。3.肺性脑病强调意识障碍严重程度 。4.呼吸道分泌物多，无力排出。5.胸部手术后严重低氧血症。6.心脏大手术后，尤其是接收体外循环的患者。7.胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损， 机械通气的疗效显著降低，因此，机械通气宜早实施。二、禁忌证呼吸机治疗没有绝对禁忌症。相对禁忌证如下：1.低血容量休克患者在血容量未补足以前。2.严重肺大泡和未经引流的气

34、胸。3.肺组织无功能。4.大咯血气道未通畅前。5.心肌梗死。6.支气管胸膜漏。7.缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。三、术前准备1.详细了解病人情况，决定呼吸机通气模式以及其它参数。2.向病人详细解释呼吸机的作用以及如何配合呼吸机使用等。3.建立人工气道。4.呼吸机自检。四、操作方法1.呼吸机模式选择。2.机械通气参数的调整结合血流动力学与通气、氧合监护。1)潮气量的设定。2)呼吸频率的设定。3)流速调节。4)吸/呼时间 I:E设置。5)触发灵敏度调节。6)吸入氧浓度。7)PEEP的设定。3.报警参数设置和调节。1)容量 TV 或 MV 报警：临床意义是预防漏气和脱机。呼吸机

35、检测呼出气TV、MV 或 TV 和 MV 同时检测。设置依据如下：依TV 或 MV 的高水平相同；低水平能维持生命的最低TV 或 MV 水平。2)压力高、低报警：分上、下限，用于对气道压力的监测。气道压力升高，超过上限水平时，高压报警；气道压力降低，低于抵压水平时，低压报警装置被精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 39 页15 启用、低压报警装置是对脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置为正常气道最高

36、压上510cmH2O；低压报警参数设置为能保持吸气的最低力水平。3)低 PEEP或 CPAP水平报警：临床意义是 PEEP或 CPAP的压力在所要求的水平。未应用 PEEP或 CPAP，不需要设置。4)FiO2 报警：临床意义是保障FiO2 在所需要的水平。设置依据是根据病情，一般高于或低于实际设置的FiO21020即可。五、正压通气相关并发症(一) 呼吸机相关肺损伤是指机械通气对正常肺组织的损伤或是已损伤的肺组织损伤加重。包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。(二) 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎是指机械通气48小时后发生的院内获得性感染。(三) 氧中毒氧中毒即指长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤。

37、FiO2 越高，肺损伤越重。目前尚无 FiO250引起肺损伤的证据，即FiO250是安全的。当患者病情严重必须吸入高浓度氧时，应防止长时间吸入，尽量不超过60。(四) 呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 39 页16 第十节深静脉置管术一、 颈内静脉穿刺术(一) 适应证常用于急救时的加压输液、输血或采血标本。(二) 部位颈总动脉外侧的颈内静脉。(三) 术前准备治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各式试管。假设

38、行颈静脉内插管术，应准备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、洞巾、输液装置、 2普鲁卡因。(四) 操作方法1.病人取仰卧位。如需要穿刺后插管，应选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内侧缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。2.局部皮肤以碘酒、酒精消毒，待干。3.术者带无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2普鲁卡因溶液麻醉。4.穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。1)颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点，将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈3040角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入硅胶管。2)颈部下

39、段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨三者形成的三角区之顶部。 穿刺针与皮肤呈 3040角，向尾端朝向外侧方向， 在锁骨后延第一肋骨前端的内缘向下渐进。(五) 注意事项1、严格执行无菌操作规程。2、正确选择穿刺点，掌握好穿刺点的方向，防止发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染。3、防止误伤颈总动脉。万一误伤，应立即拔针，并压迫止血。4、颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。5、插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管盘旋于血管内引起血液反流。 用消毒敷料压迫局部35分钟以防局部血肿。 穿刺处每日更换辅料一次。 每次输液结束后， 将导管末端

40、针头用无菌纱布包裹扎紧，以防空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿及剧烈咳嗽患者，不宜行颈静脉穿刺。二、 锁骨下静脉穿刺术(一) 适应证1.用于 CVP 测定、肺动脉插管、心血管造影。2.用于短时间需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。3.用于休克抢救时建立静脉输液通道，以及静脉高营养疗法之用。(二) 部位锁骨中点下缘 1cm处为穿刺点，可用龙胆紫做标记。(三) 术前准备精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 39 页17 治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、5ml 无菌注射器 2 副，67 号针头或 9 号针头各一个，锁骨下穿

41、刺针1 个，镊子两把，纱布、小孔巾与三通管各一件，无菌塑料管、无菌手套、 2普鲁卡因，无菌生理盐水，静脉输液筒。(四) 操作方法1、病人取仰卧位。 穿刺肩下垫一小枕， 头转向对侧。 穿刺侧的肩部略上提、 外展、使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，防止空气进入静脉发生气栓。2、以穿刺点为中心，用碘酒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大于洞巾口、术者穿无菌衣、带无菌手套。3、用 5ml 注射器吸取生理盐水5ml，排尽空气。4、选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向内侧端，与胸骨纵轴成40角，与胸壁平面约成 15角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨反面缓缓刺入。当刺

42、入 34cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流如注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人47cm,儿童 13cm。5、穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，把充有等渗盐水的硅胶管插入。 成人一般插入 1015cm，儿童 510cm，导管可达右心房入口处。然后固定导管，慢慢退出穿刺针。6、插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌巾纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。(五) 注意事项1、准确掌握适应证，严格执行无菌操作。2、尽量选右侧穿刺，准确选好穿刺点，掌握好穿刺针的进针方向，以防止发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感

43、染。3、更换接头、注射器和插管时，均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气，发生气栓4、胶管与玻璃接头连接处应紧密或用线扎紧，以免漏气。5、锁骨下静脉压力较低，约为00.588KPa，吸气时可为负压，因此在输液过程中对不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。三、 股静脉穿刺术(一) 适应证常用于采血标本或急救时加压输液、输血等。(二) 部位股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内测。(三) 术前准备治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、弯盘、10ml 无菌注射器及 78号针头、无菌持物钳、试管、输血或输液用物。(四) 操作方法1.携用物至病床旁，做好解释取得合作。病人仰卧

44、，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成 90角，穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。3.用左手食指在腹股沟韧带中部， 扪准股动脉最明显处并固定。 右手持注射器，是针头和皮肤呈直角或45角，在股动脉内测0.5cm 处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后及固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 39 页18 4.注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。5.采血后取下针头，将血沿标本管管壁缓缓注入，贴标签送检。(五) 注意事项1.严格无菌操作，防止感

45、染。2.如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处 510分钟，直至无出血为止。3.抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫穿刺处数分钟，以免引起局部出血或血肿。4.尽量防止多次反复穿刺，以免形成血肿。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 39 页19 第十一节中心静脉压力监测术中心静脉压是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压。周围静脉压受静脉腔内瓣膜与其他机械因数的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。一、适应证：1.中心静脉压监测用

46、于以下情况紧急情况下：2.区别低血容量性循环障碍和非低血容量性循环障碍。3.患者血压正常，鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。4.作为指导输液量和速度的参考指标。5.可利用其静脉通道进行输液。二、禁忌证1.出血体质。2.穿刺或切开部位感染。三、术前准备2mm 直径的无菌医用塑料导管或硅胶管、中心静脉压力测定装置、静脉切开包及手套、治疗盘碘酒、酒精、注射生理盐水、输液装置、局部麻醉药及胶布。四、操作方法1.患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。2.局部麻醉后静脉插管方法有：1)经皮穿刺法：较长采用，经锁骨下静脉插管至上腔静脉，或经股静脉插管至下腔静脉。2)静脉剖开法：现仅

47、用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度：经锁骨下静脉者约1215cm， 余约 3545cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高使下腔静脉压不够可靠。3.测压装置有输液管，其上接输液瓶，在其下接一个三通管或Y 型 ，一端接静脉导管或硅胶管，另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的 0 点与病人右心房在同一水平。4.测压时，现将输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管或硅胶管与测压管相通，可将测压管液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为CVP。5.测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要反复测量。五、注意

48、事项1.如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高，提示导管尖端进入右心室，因心室收缩时压力明显升高所致，应立即退出一小段再测。2.如导管阻塞无血液流出，需用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置。为防止血栓形成，应定期用肝素稀释液冲洗导管。3.测压管留置时间一般不超过5 天， 时间过长容易发生静脉炎或血栓性静脉炎，古留置 3 天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。六、监测意义1.CVP 正常值为 512cmH2O,降低与增高均有重要临床意义。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 39 页20 2.如休克病人 CVP10cmH

49、2O，表示容量血管过度收缩或心力衰竭的可能，应控制输液速度、输液量或采取其他相应措施。少数重症感染患者虽 CVP1520cmH2O 表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并快速给予洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。4.如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的 CVP 可高达 250 mm 以上，这不能代表真正的CVP。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 39 页21 第十二节体外临时起搏术一、 适应证1.急性心肌梗死、 急性心肌炎、 药物、电解质紊乱引起的二度I

50、I型以上传导阻滞或病态窦房结综合症伴有晕厥、血流动力学障碍需要抢救者。2.心脏骤停的床边急救。二、 操作方法1.起搏前用 75酒精消毒胸壁皮肤，将两个大的起搏电极放在胸壁皮肤上，负极紧贴心尖部皮肤，阳极放于左肩胛骨下角与脊柱之间与心脏相对应的部位。2.电极导线连接体外起搏器，先设置预期起搏频率，后逐渐增加输出电流强度直至心脏夺获，维持起搏心律。3.一般常用脉冲宽度为2040ms，起搏电流强度 7090MA。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 39 页22 第十三节体内临时起搏术紧急床旁起搏，是指病人病情危重，不能搬动，只能