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1、慢性病高风险人群随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1 门诊2 家庭3 电话1 门诊2 家庭3 电话体征血压（mmHg ）体重（kg）/ / 体质指数/ / 腰围/ / 生活方式指导日吸烟量/支/支日饮酒量/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/ 次次/周分钟/ 次饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重主食（克/ 天）/ / 心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查空腹血糖值mmol/L mmol/L 血清总胆固醇mmol/L mmol/L 此
2、次随访分类1 控制满意2 控制不满意3.疑似高血压4.疑似糖尿病1 控制满意2 控制不满意3.疑似高血压4.疑似糖尿病转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高风险人群在接受随访服务时由医生填写。2体征：体质指数 =体重（ kg ）/身高的平方（ m2） ，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不
3、饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。4此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为相关危险因素指标值有改善、 “控制不满意”意为相关危险因素指标值控制不理想，5转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。6.下次随访日期：根据高风险人群此次随访分类，确定下次随访日期，并告知其本人。7.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。