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1、作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）申报日期年 11月 8 日国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局2 申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日3 一、申报单位基本情况单位名称建厂（矿）时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构安全管理部行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更
2、原因接触职业病危害因素人数申报人联系电话接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位92.5%硫酸11366 吨/年煤气17.1 万吨 /年焦炭90 万吨 /年42%氢氧化钠1384 吨/年甲醇10 万吨 /年焦油洗油1056 吨/年煤焦油4.8 万吨 /年100%碳酸钠795 吨/年粗苯1.3 万吨 /年液氩1600 吨/年液氧11430 吨/年注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克 /年（kg/y） 、吨/年（t/y）或立方米 /年（m3/y） ；
3、 副产品包含废气、废液、废渣等废品。1 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）2 三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1 煤尘（ FC2）备煤车间皮带供料12 14 18 116 39 0.35mg/m3(C-TWA) 2.5 mg/m3(P-CTWA) 除尘器防尘口罩2 炼焦车间生产排出13 14 18 137 23 1.05mg/m3(C-TWA) 2.5 mg/m3(P-CTWA) 除尘站防尘口罩3 电焊烟尘（F
4、C11） 动力车间电焊机13 16 18 4 0 0.64mg/m3(C-TWA) 20 mg/m3(P-CTWA) 电焊面罩4 硫酸（ HX37）热电车间硫酸槽13 14 18 15 15 1 mg/m3(PC-TWA) 2 mg/m3(PC-STEL)耐酸泵防酸服、防酸手套5 化产车间硫酸槽13 14 18 8 3 1 mg/m3(PC-TWA) 2 mg/m3(PC-STEL)耐酸泵防酸服、防酸手套6 高温（ WL1 ）炼焦车间五大车13 14 18 48 17 29.2空调高温鞋、高温手套7 噪声（ WL2 ）炼焦车间捣固机13 14 18 27 4 79.0 LeqdB（A）防护耳塞
5、8 苯（HX41）化产车间粗苯工房13 14 18 14 0 2.83mg/m3(C-TWA) 6 mg/m3(P-CTWA) 10 甲醇（ HX70）甲醇车间甲醇槽13 14 18 32 18 0.17mg/m3(C-TWA) 25 mg/m3(P-CTWA) 滤毒罐填表部门安全管理部填表人审核人填表日期年月日职业病危害因素检测机构检测日期年月日3 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1 煤尘2 电焊烟尘3 硫酸4 高温5 噪声6 苯7 甲醇8 9 合计填表部门安全管理部填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日期10