学生及家庭成员(共同居住人员)14天体温健康登记表.pdf

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XXX学院学生及家庭成员 (共同居住人员 )14 天体温健康登记表填表说明： 1. 家人是指共同居住生活的人员；2. 是否为“六类人员”在相应口打；3.是否有外出经历相应口打 ，并注明涉及城市 /国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。姓名性别男 口 女 口出生年月家庭常驻地址家庭成员数联系电话本人确诊口密切接触者口不明原因发热人员口疑似口无症状感染者口境外出入人员口家人确诊口密切接触者口不明原因发热人员口疑似口无症状感染者口境外出入人员口本人是否有外出经历是口否口涉及城市/ 国家离开时间返回时间共同居住家人是否有外出经历是口否口涉及城市/ 国家离开时间返回时间14 天个人体温健康登记表日期早上体温晚上体温健康情况签字