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1、工伤表范本及程序作者 : 日期 : ?附件 . 工伤认定申请表式样及范本编号：工 伤认 定 申 请 表申请人 ( 单位） ：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址 : 邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制? 填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的, 在名称处加盖公章。. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位( 或工种 ) 类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏, 职业病者 , 按职业病确诊时间填写; 受伤或死亡的, 按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触
2、职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7. 受伤害经过简述, 应写清事故时间、地点, 当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间, 确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料: （1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2 ）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3) 因工外出期间， 由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明; 发生事故下落不明的, 认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；( ) 在工作时间和工作
3、岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明；（ ) 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定, 提交有效证明; ( ）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的, 应书面说明情况。8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定, 以上所填内容是否真实。9 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,
4、 是否受理的意见。?被认定人姓名性别出生年月日身 份 证 号 码工作单位联系电话联系人职 业 、 工 种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或 疾 病 名 称接 触 职 业 病危害时间接 触 职 业 病危害岗位职 业 病 名 称家庭详细地址受伤害经过简述( 可附页）：?受伤害职工或亲属意见: 签字 : 年月日用人单位意见 : 法定代表人签章单位印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：范本 : 编号 : 工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位):XX X公司（单位盖章) 或 XX(个人 ) 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系: 劳动关
5、系申请人地址：路XXX街道 X号 X楼邮政编码： 545 X 联系电话 :1 3456填表日期 :20 年 X月 X日劳动和社会保障部制? 填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别, 企业职工填写工作岗位（或工种) 类别。. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5 诊断时间一栏，职业病者, 按职业病确诊时间填写; 受伤或死亡的，按初诊时间填写。6 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写, 接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点, 当
6、时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业, 起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料: ( ) 因履行工作职责受到暴力伤害的, 提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；( ) 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的, 提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3 ）因工外出期间, 由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4) 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在4小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；( ） 属于抢险救
7、灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的, 按照法律法规规定，提交有效证明; （6) 属于因战、 因公负伤致残的转业、复员军人 , 旧伤复发的 ,提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的, 应书面说明情况。8 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定, 以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏, 单位应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实, 法定代表人签字并加盖单位公章。 . 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况, 是否受理的意见。?被认定人姓名XXX 性别男出生年月日9X年月 XX日身 份 证 号 码5
8、2519X0XXX11 1 工作单位XXXXX 公司联系电话联系人XX 职 业 、 工 种或工作岗位XX工参加工作时间19XX年月申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间2X.XXX诊断时间200 X.伤害部位或 疾 病 名 称手部接 触 职 业 病危害时间19 X.0月接 触 职 业 病危害岗位炼钢工职 业 病 名 称矽肺家庭详细地址X路 X街道X号 XX楼受伤害经过简述（可附页）：206 年 12 月 5 日上午 0:20 分左右 ,XXXXX公司机制车间员工XXX ，在车间工作台修理 XX机时 ,由于地面有油, 不慎滑倒在工作台, 肘部受伤 , 当时送往柳州市XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部
9、受伤。?受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定, 以上所填内容真实签字 :XX 年月日用人单位意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实法定代表人签章:XX单位印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：附件 2：行政审批流程图企业职工工伤认定流程图受理：审批窗口岗位责任人 : 联系方式： 2801532 审核及调查核实：审批窗口岗位责任人：联系方式 :2 0532 审批 : 审批窗口岗位责任人 : 联系方式 :2801 3职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定申请人向劳动保障行政部递交申请材料（见附件及填表说明）资料不齐全的，出具补正整理资料、审查材料：经办人员审查材料是否齐全（ 3 日内）符 合 受 理 条 件 ，初审 ：材料合法、齐全审核及现场核实：根据审不符合受理条件下 达 工 伤发放结论：审批窗口岗位责任人 : 联系方式 :280132 柳州市劳动和社会保障局行政审批事项法律依据手册审批事项名称：企业职工工伤认定?事项类别 : 行政 审批文件编号：?编制日期： 200- 1