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1、某某医院感染防控督导员制度文件岗位职责检查表某某医院感染防控督导员制度根据医院感染管理办法等相关法律、法规、文件精神，针对现阶段新冠疫情防控常态化的要求，为进一步加强医疗机构医院感染防控工作，确保各项措施有效落实，最大限度确保医护人员与患者的身体健康和生命安全，结合我院实际，制定本制度。一、指导思想强化医院感染管理办法和病区医院感染管理规范落实，加强医疗机构院感防控人力储备，巩固新冠肺炎医院感染防控成效，实现“外防输入、内防反弹”目标，开展新冠肺炎常态形势下的医院感染管理防控工作，实现感控工作院内全覆盖，推行全院感控督导员制度，建立医院感染防控长效机制。二、感控督导员的定义感控督导员是指经过相
2、关培训，参与医疗机构感染防控的监督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，推进提高医疗质量和安全的临床一线医务人员。三、 队伍建设1、感控督导员属于其余院感兼职人员，原则上从病区及各科室院感管理小组中的感控人员中选取，经过培训合格后开展工作。2、感控督导队伍应在感染管理科指导及院长（分管院长）的直接领导下开展工作。四、人员要求1. 具有一定的医疗、护理、感染防控及相关医学专业技术背景。2. 经过医疗机构感染防控专业知识培训并合格后上岗。3. 具有较强的业务素质、能力，熟悉掌握感染防控各项工作制度和标准。4. 有较高
3、的工作热情，工作认真细致，有较强的社会责任感。五、主要工作职责1、通过实时监控观察指导本科室及其它科室工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。2、指导院区医务人员按要求做好个人防护，正确使用防护用品，督促医务人员做好手卫生。3、通过实时监控观察、监督和纠正医务人员在隔离室及发热门诊等重点科室进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期现场检查工作。4、要求各科室按照新冠病毒肺炎感控督查表每日做好防控督查工作，尤其加强对重点科室防护用品使用全程督导，对督导中存在的问题要立即整改，并追踪评估。5、监测隔离室及发热门诊等医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处
4、理，评估暴露风险并及时上报。6、对隔离室及发热门诊等医护人员做好沟通，及时缓解医护人员的紧张情绪。7、督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。8、对医院内各科室医务人员防护情况、感染防控危险因素进行监督和巡察, 积极反馈问题 , 提出改进意见或建议。9、积极参加感染管理科组织的各类培训考核及会议，不断提高自身知识能力水平及院感防控工作能力。10、对督导中存在的问题及难点及时反馈感染管理科，做好交接工作，共同探讨解决方案，务必是感控工作做细做实。11、遇重大公共卫生突发事件感控督导员实行 24 小时轮流值班制，加强督查、督导。新冠疫情感染防控督导内容见附件。六、不同区域督导员职责（一）
5、预检分诊、发热门诊督导员职责1、对发热门诊、预检分诊内医务人员穿脱防护用品进行全程监督。2. 对发热门诊、预检分诊的清洁消毒做好指导监督。3、对发热门诊、预检分诊的医疗废物处置做好指导监督。4、做好新冠肺炎疫情期间全院各科室医务人员防护情况，感染防控危险因素进行监督巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。( 二) 普通病房监督员职责1、根据国家、省、市卫生健康行政部门的意见和要求，结合本科室工作实际，及时组织科内人员学习新型冠状病毒肺炎院感防护知识，必须做到人人熟知。2、督促、检查科内医务人员的标准防护执行情况。包括手卫生执行、 个人防护用品穿脱流程，发现问题及时提醒、纠正。3、督促做好科室日
6、常清洁消毒。每天对工勤人员清洁消毒情况进行检查，发现问题及时指出、整改，并向总务科、院感科反馈。病房、诊室、办公室、值班室等每日按要求开窗通风、空气消毒。4、做好科内医护人员健康监护。每日对医务人员测量体温并关注有无呼吸道、消化道症状; 督促科内人员主动做好健康监测并申报，有异常情况及时上报院感科。5、进一步加强对患者的管理。加强住院患者的病情观察，对不明原因的发热、无发热症状，但呼吸道或消化道症状明显等罹患传染病可能较大的患者，立即报科主任、护士长并进行相关实验室检查和影像学检查。怀疑新型冠状病毒肺炎疑似病例的，第一时间邀请院内专家会诊，根据会诊意见决定是否需要立即转入隔离留观病房或病区内单
7、间隔离。6、做好科内患者及其家属宜教工作。医院严格限制陪护和探视，必要时陪护不得超过1 人。7、做好科内医疗废物、尤其是感染性医疗废物的管理，及时联系总务科处理。8、对科室内医务人员穿、脱防护用品进行全程监督。9、监督员做好监督登记，并及时反馈给院感科。( 三) 、隔离病区监督员主要职责1、指导隔离病区的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。2、指导隔离病区医务人员按要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生。3、观察、监督和纠正医务人员在隔离病区进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期进入隔离病房，现场检查工作。4、监测隔离病区医护人员职业暴露情况, 发生职业暴露时及时干预，指导
8、医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。5、随时与隔离病区( 房) 内的医护人员保持联系，观察医护人员的行为和精神状态，及时缓解医护人员的紧张情绪。6、督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。7、收治新冠肺炎疑似或确诊患者的隔离病区要实行感控督导员轮班制，24 小时值班。七、组织管理（一）人员构架组长：常务副组长：成员：为以下人员（二） 督导队伍分工1、组长 负责每季度组织对感控督导员的工作情况进行考评 , 按年度对感控督导员工作进行考核评价。如遇特殊情况，根据需要随时督查。2、感控管理部门负责对感控督导员开展相关知识培训及考核 , 每两年至少组织一次感控督导员应急演练活动
9、, 不断提高感控督导员知识能力水平。3、医技楼 ：督导队队长：成员：督查科室：神内科、血透室、内二科、B超室、口腔科、病理科、检一科、心内科、急救医学科、EICU 、感染科4、外科楼 ：督导队队长：成员：督导科室：泌尿科、呼吸内科、五官科、重症医学科、骨一科、骨二科、普外科、肝胆外科、妇科、产科、神经外科、手术室、产房5、门诊医技 : 督导队队长：成员：督导科室：门诊各诊室（一、二楼）、发热门诊+预检分诊、接种门诊、CT室、放射科、磁共振、普儿二科、内镜室、腔镜、输血科、结核门诊、污水处理、医废暂存点6、老区 ：督导队队长：成员：督导科室：肿瘤内科、老年科、中西医科、康复科、普儿一科、内分泌、
10、检二科、供应室、针灸、老门诊、体检中心、老区污水处理中心、高压氧八、组织保障与监督1. 院感科应定期对感控督导员开展相关知识培训及考核，定期组织应急演练活动，不断提高感控督导员知识能力水平。2 医院应尽量建立一支相对稳定的感控督导员队伍，充分发挥其监督作用，不断完善人员能力评价制度，探索与院内绩效核制度紧密衔接，不断提高医疗机构整体感染防控能力。3. 医院应建立感控督导员会议和活动机制，定期组织召开会议或座谈会，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠道，总结成效，分享工作经验。4. 要按病区医院感染管理规范要求设置病区医院感染管理小组 , 切实履职 , 自觉接受感控督导员的督导。5. 应建立感控督
11、导员激励和保障机制, 给予工作经费，作条件和工作时间保障, 在绩效考核中给予倾斜。通过评优评先等活动提升感控督导员的工作积极性和荣誉感。附件（新冠疫情感染防控督导要点）：1. 预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点( 参考 ) 2. 发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点(参考 ) 3. 普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表( 参考 ) 4. 普通病区新冠肺炎感染防控督导检查表( 参考 ) 20 年 月日附件 1 预检分诊新冠肺炎感染防控督导要点（参考）项目内容与要求检查情况预检分诊点感染防控情况1. 应设置相对独立的预检分诊点。2. 设立在门、急诊醒目位置， 标识清楚， 通风良好，流程合理，具有消毒隔离
12、条件。3. 备有医用外科口罩、体温表/ 体温计、流水洗手设施或手消毒液（不可使用仅含氯已定成分的手消毒液） 、 病人基本情况登记表、医疗垃圾桶。4. 个人防护：穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即进行洗手或手消毒。5. 有预检分诊流程图，且预检分诊点工作人员熟知流程并掌握相关问诊内容。6. 各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容。7. 预检出的可疑病人，应由预检分诊点的工作人员陪送到发热门诊。8. 陪送路线图及陪送人员的个人防护（穿隔离衣、戴工作帽、 N95 口罩和清洁橡胶手套）。9. 物体表面和物品的消毒检查人：检查时间：附件 2 发热门诊新冠肺炎感染防控督
13、导要点（参考）项目内容与要求检查情况发热门诊感染防控情况1. 设置在远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，要设立醒目的标识。内设挂号、诊室、隔离观察室、卫生间等。设立独立的医护人员工作区域，医护人员有专用通道。2. 制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实。3. 制定胸片检查的陪送路线图以及陪送人员的个人防护标准。4. 制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或接收指定区域脱摘防护用品。5. 发热门诊工作人员上岗 . 前须接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格方能上岗。6
14、. 检查发热门诊工作人员熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容。7. 检查个人防护用品的配备并在有效期内。8. 考核发热门诊工作人员的防护用品穿脱流程操作。9. 检查各个区域空气、物体表面、地面、物品消毒及终末消毒的落实情况。10. 清洁工具的管理11. 医疗废物处置管理检查人：检查时间：附件 3 普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）检查项目检查结果备注1. 门诊大厅预检分诊情况2. 各分诊台预检分诊情况3. 门诊医师是否一人一诊间4. 门诊医师是否对患者的流行病学史进行调查5. 心电图、超声等医技科室医护人员是否对患者的流行病学史进行调查6. 医务人员个人防护情况现场查看，提问7. 医疗
15、废物处置情况8. 是否开展全员培训及应急演练查看资料，现场提问检查人：检查时间：附件 4 普通病区新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）检查项目是/ 有打“”，否/ 无打“”备注1. 对陪人的管理有无对陪人进行监测对陪人的更换有无规定2. 入院筛查表的填写有无填写填写是否完整3. 疑似留观病例的管理是否有 1-3 间病房作为留观隔离用留观隔离的选址是否合适隔离是否符合标准人员防护是否到位4. 人员的防护是否符合标准预防现场查看，提问5. 工作人员测体温记录是否详细记录（每天询问健康情况）6. 医疗废物处置情况是否符合相关要求7. 人员培训是否开展全员培训及应急演练查看资料，现场提问检查人：检查时间：