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有有 限限 空空 间间 作作 业业 许许 可可 证证 申请人部门/单位 作业负责人联系电话 监护人作业人员 作业地点 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 序号：主要安全措施确认人 1EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底 2作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素 3作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训 4作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品 5有限空间内各气体浓度检测合格 6所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换 7 打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具 8有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯 9带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌 10现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资 11有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 12 其他安全措施： 作业现场负责人意见：作业区域负责人意见：EHS意见： 签字：签字：签字： 有限空间作业人员签字： 说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批 规定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。