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1、 有限空间作业许可证级别： 编号施工地点所属单位有限空间名称：有限空间主要介质主要危险因素检修作业内容所属单位负责人作业单位作业负责人作业人安全监护人作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入有限空间危险性进行分析2所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧5相关设备进行处理，带搅拌机的 应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时
2、应用防爆工具7检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生防护设备（ ）11作业环境符合照明等级要求12使用电器设备进行接地或其他有效的防触电保护13其他补充措施：危害识别：所属区域负责人审查签字：作业单位安全员确认签字：作业单位负责人审批签字：安全管理部审批签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日完工验收：所属单位负责人签名： 年 月 日 时 分 分析项目取样时间可燃气含量氧含量取样部位分析人确认人取样时间可燃气含量氧含量取样部位分析人确认人标准值分析数据