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1、v患者患者任某某，男，任某某，男，37岁岁 v主主诉：复视诉：复视1年余，心慌年余，心慌1个月个月v入院日期：入院日期：2015.03.12 一般情况一般情况3现病史v患者缘于1年余前无明显诱因出现复视，伴有眼球轻度突出，畏光、流泪，眼球转动时有疼痛感，左眼为著，无异物感，眼睛可闭合，当时无心悸、失眠，无怕热、多汗，无多食、易饥、体重下降，无腹泻，就诊于当地县医院，查甲功示异常（具体不详），自诉查肝功能、血常规无异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以“丙基硫氧嘧啶300mg 1/日”治疗，上述症状无明显好转。1周后就诊于“邯郸市钢铁医院”，查甲功后调整为“早100mg 午50mg 晚50mg”
2、。现病史v11个月前患者复视较前好转，畏光、流泪较前减轻，眼球突出较前无明显变化，再次就诊于“ 邯 郸 市 钢 铁 医 院 ” ， 复 查 甲 功 示 ： T 3 1.4ng/mL、T4 50.2ug/L、TSH 5.14mIU/L，查血常规、肝功能无异常，将口服药物调整为“他巴唑 20mg 1/日，左甲状腺素钠片 25ug 1/日”。期间患者间断就诊于当地医院复诊调整药物。3个月前患者再次就诊于当地医院，查甲功后调整用药为“赛治 10mg 1/日、左甲状腺素钠片 37.5ug 1/日”。5v1个月前患者无明显诱因出现心慌，无多汗、手抖、乏力，无多食、易饥、体重下降，未监测甲功，左眼球突出较前
3、明显，畏光、流泪较前加重，无异物感，无复视，为求进一步诊治入住我科。现病史现病史v既往20年前曾患“结核性腹膜炎和肺结核”，自诉已愈；个人史、婚育史、家族史均无特殊，家族中无同类疾病患者。既往史既往史CUI Wei7查体v T 36.4 P 74次/分 R 18次/分 BP 138/86mmHg 身高175cm 体重75Kgv神清，皮肤无潮湿，手颤征阴性，右眼睑轻度水肿，双眼结膜充血。左眼球突出，上下活动受限，左右活动不受限， 眼裂增宽，Stellwag征、Mobius征均为（+），vonGraefe征、Joffroy征为（-），甲状腺度肿大，质中，无压痛，未闻及血管杂音。v余查体未见明显异常
4、。CUI Wei8辅助检查v甲功游离三项+抗甲状腺球蛋白抗体+甲状腺过氧化物酶抗体：sTSH 6.180mIU/L、FT3 4.35pmol/L、FT4 15.60pmol/L、An-TPOAb1000IU/ml、An-TGAb 34IU/ml；v促甲状腺素受体抗体：TRAb弱阳性，定量为2.84IU/L；v凝血常规、血常规、尿常规、便常规、术前四项、甲、戊肝炎抗体、芯片癌检、心电图均未见明显异常；v生化全项：总胆红素28.40umol/L、直接胆红素8.00umol/L、间接胆红素20.40umol/L、总蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L，余均为阴性；辅助检查v胸片：左肺上叶多发斑片
5、影，提示继发肺结核，陈旧性？请结合病史或前片；v血沉测定：2mm/h；v结核分枝杆菌抗体为阴性；vCT全腹部平扫：考虑阑尾结石，副脾（两枚）。vCT眼眶平扫：双侧眼球突出，双侧球后脂肪间隙存在，部分眼外肌增粗，以右眼下直肌及左眼上直肌为著。视神经无增粗及受压改变。双侧眶壁骨质结构完整，Graves眼病待除外，建议必要时MRI检查；v眼球突出度测量：双眼均为21mm；9NOSFECS分级法等级等级症状和体征症状和体征0级无明显症状和体征1级无症状，仅有轻度体征，如上睑挛缩、凝视和下视时上睑下垂慢于眼球的下移等2级出现眶内软组织受累症状和体征，如异物感、多泪、畏光、结膜水肿、流泪和眼睑增厚等3级眼
6、球突出4级眼外肌受累5级角膜受累6级视神经受累 该患者为该患者为4级级分级分级眼睑挛缩眼睑挛缩软组织受累软组织受累突眼突眼*复视复视角膜暴露角膜暴露视神经视神经轻度2mm轻度3mm无或一过性无正常中度2mm中度3mm非持续性轻度正常重度2mm重度3mm持续性轻度正常威胁视力严重压迫*指超过参考值的突度。中国人群眼球突出度参考上限值：女性16mm；男性18.6mmGraves 眼病病情评估 该患者为该患者为中中度度Graves 眼病临床活动状态评估（CAS）序号序号项目项目本次就诊本次就诊与上次就诊比较与上次就诊比较评分评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运动时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红
7、X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球运动减少5以上X110视力下降1行X1该患者评分为该患者评分为5分分诊断v1.Graves病 甲状腺功能亢进 Graves眼病 2.药物性甲减 亚临床型 3.陈旧性肺结核 治疗1.一般治疗2.抗甲状腺治疗3.糖皮质激素治疗4.眶部放疗治疗一、一般治疗 1.给予患者内科级护理，低碘高热量高维生素饮食 2.戴有色眼镜防止强光（尤其是紫外线）及灰尘的刺激，睡眠时用纱布或眼罩，防止结膜炎、角膜炎的发生 3.高枕卧位，限制食盐摄入，予以螺内酯 20mg 1/日及呋塞米 20mg 1/日减轻眼睑水肿 4.0.5%氢化可的松
8、滴眼，减轻眼部局部刺激症状 5.予以维生素B1片补充维生素，舒肝宁保肝治疗，复合辅酶改善细胞代谢治疗二、抗甲状腺治疗 考虑患者为药物性甲减，予以甲巯咪唑片 5mg 1/日及左甲状腺素钠片 12.5ug 1/日治疗三、糖皮质激素治疗 1.2015-3-18开始予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg 连续三天静点冲击治疗，第四天开始更换为醋酸泼尼松片 早8点40mg 午2点20mg口服，口服6天出院 2.予以骨化三醇胶丸 0.25ug 1/日及维D钙咀嚼片 0.3g 3/日预防骨质疏松及骨折 3.予以奥美拉唑肠溶片 40mg 2/日抑酸、保护胃粘膜 4.监测血压与血糖治疗四、眶部放疗 1.目的：降低眶内压、移除眶内组织，恢复视力、视野及眼肌功能 2.放疗剂量为20Gy，分10次在2周内完成，放疗7次出院治疗前后对比20 谢谢 谢！谢！