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1、外科休克的监测与小容量外科休克的监测与小容量复苏新概念复苏新概念 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后 volume deficit 容量不足immune suppression免疫抑制免疫抑制ARDSaltered endothelium血管内皮改变血管内皮改变disturbed hemostasis凝血机制紊乱凝血机制紊乱Inflammation炎症炎症MOFaltered hemodynamics血液动力学改变血液动力学改变 volume deficit 容量不足容量不足 容量替代治疗容量替代治疗 人工合成胶体人工合成胶体
2、供应充足供应充足 增加血容量增加血容量适用于不同血型适用于不同血型 改善血流动力学指标改善血流动力学指标 减少血液减少血液/ /白蛋白用量白蛋白用量 增加氧输送增加氧输送可随时应用可随时应用 增加组织氧合增加组织氧合 储存方便储存方便/ /有效期长有效期长 加强器官加强器官/ /系统功能系统功能无感染危险无感染危险 缩短机械通气缩短机械通气/ /ICUICU停留时间停留时间/ /住院天数住院天数费用最低费用最低 降低死亡率降低死亡率/ /费用费用分分 类类年年 代代生产商生产商早期明胶早期明胶 1915早期右旋糖苷早期右旋糖苷1945血定安（血定安（Gelofusine）1965B.Braun
3、706代血浆代血浆1970血代血代(Haemaccel) 1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯贺斯(HAES-steril) 1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品贺斯仿制品)1995B.Braun/AbottVoluven(HES130/0.4)2000FreseniusHyperHaes贺苏贺苏2000Fresenius各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率降低手术、创伤、感
4、染和外伤患者的发病率和死亡率可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏适用人工胶体的情况适用人工胶体的情况结结 论论晶晶 体体: : 不适合不适合, , 扩容时间短暂有器官衰竭的危险扩容时间短暂有器官衰竭的危险 白白 蛋蛋 白白: : 有效，价格贵有效，价格贵, , use 25 g/dL右旋糖苷右旋糖苷: : 有效，过敏反应有效，过敏反应, , 出血倾向出血倾向, , 肾损伤肾损伤 明明 胶胶: : 扩容效果短暂扩容效果短暂羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定, ,也过敏提高也过敏提高 BV,CI,DOBV,CI,DO2 2,VO,VO2 2，改善结局改
5、善结局, , 降低成本降低成本 推荐：早期抗休克治疗应首选胶体推荐：早期抗休克治疗应首选胶体生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液贺斯万汶贺斯万汶 ( (羟乙基淀粉羟乙基淀粉) )明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆白蛋白白蛋白血血 制制 品品Br. J. Haematol (2004,126 - 11)FFP FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用U 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%U 单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指
6、南”扩容效果不理想：扩容效果不理想：S 全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965)S 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大：S 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 并发危险性大并发危险性大：S 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案内皮细胞内皮细胞组织间隙 小容
7、量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量。在机体失血间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量。在机体失血20%的情况下，小的情况下，小容量复苏可以在容量复苏可以在1分钟内使循环血容量完全恢复。分钟内使循环血容量完全恢复。贺苏作用机制贺苏作用机制血管内血管内 间隙间隙 细胞内细胞内ATP7.2%Nacl注射液注射液产生了渗透梯度促进体产生了渗透梯度促进体液进入血管内液进入血管内6%HES200/0.5 延长体液在血管内的维延长体液在血管内的维持时间，产生扩容效力持时间，产生扩容效力
8、+ 容量效力：容量效果是所输容量的容量效力：容量效果是所输容量的3-73-7倍倍 效力平台期：效力平台期：30-6030-60分钟分钟 后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量。以继续稳定血管内容量。贺苏的作用机制贺苏的作用机制 Mols et al. JEUR 1999; 3: 99104.使用使用 HyperHAES获得血流动力学稳定需要的额外容量较少获得血流动力学稳定需要的额外容量较少结结 果果更快地向医院转运：时间就是生命更快地向医院转运：时间就是生命临床试验结果临床试验结果20062006年年8 8月月*1=
9、1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组。*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血舒张压水平研究组在用药后的前血舒张压水平研究组在用药后的前1515分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；用药后第用药后第20-3020-30分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异。分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异。*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组。休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组。分组分组N N均值均值标准差标准差最小值最小值最大值最大值中位数中位数Z ZP PA A组组1051050.100.100.420.42-3.26-3.260.510.510.150.15B B组组1051050.130.130.200.20-0.82-0.820.610.610.140.140.7480.7480.4540.454用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异谢 谢!