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1、胸腔闭式引流术临床技能操作指南Chest Tube Insertion一、目的手术或创伤后，充分引流胸腔内积气、积液，促进肺复张，恢复胸腔内负压。二、适应证1中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上）。2气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓胸者。4血胸（中等量以上）、乳糜胸。5大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗。6急性或慢性脓胸胸腔内仍有脓液未能排出者。7伴支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸。8开胸手术或胸腔镜手术后。9在机械通气治疗中出现气胸，但仍须进行机械辅助呼吸者。=、禁忌证l对有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向
2、者，或正在接受抗凝治疗者。2肝性胸腔积液，持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失者。3结核性脓胸。四、操作前准备1患者准备1)测量生命体征（心率、血压、呼吸）。2)向患者解释胸腔闭式引流的目的，操作过程，可能的风险。3)告知需要配合的事项（操作过程中需保持体位，如有头晕、心悸、气促等及时报告）。4)签署知情同意书。注意：重视术前沟通、确认知情同意。5)张力性气胸应立即胸膜腔穿刺抽气减压，保证生命体征平稳，以争取手术前的准备时间。6)外伤性血胸应输血、补液维持循环。注意： 注意病史及体格检查，早期发现张力性气胸及大量血胸，早期处理。2材料准备1)治疗车：车上载有以下物品：a)胸腔闭式引流手术包：内
3、含：弯盘 2 个，刀柄 1 把，刀片 l 枚，中弯血管钳 4 把，卵圆钳 l 把，弯针 2 枚，剪刀 1 把，中单 4 块，巾钳 4 把，棉球 10 个，纱球 4 块，纱布 5块，小消毒杯 2 个，消毒碗 2 个，标本留置小瓶 2 个。b)消毒用品：2qo3%碘酊，75%乙醇。c)麻药：2%利多卡因 5ml 或 1%普鲁卡因 Sml。2)其他：注射器(5ml 或 lOml 1 个)，胸腔闭式引流装置 1 个(图 33-1)，胸腔闭式引流连接配套管 1 套，胸腔闭式引流管 1 根（气胸通畅选择 24-28F 引流管，胸腔积液 2832F引流管，脓胸 3236F 引流管），治疗床 1 张，抢救车
4、1 个，无菌手套 2 副，7#丝线 1 包，无菌生理盐水 lOOOml，胶布 1 卷。注意：引流液体一般选用较粗透明塑料管或硅胶管（脓胸者尤为重要）。3操作者准备1)需要 2 个人操作。2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。3)认真了解病史并详细胸部查体，结合 X 线胸片、胸部 CT 等影像学资料以及超声检查等协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。4)掌握胸腔闭式引流操作相关知识，并发症的诊断与处理。五、操作步骤1体位气胸患者常取坐位或斜坡仰卧位，双手抱头；胸腔积液患者常规取斜坡仰卧位，双手抱头。注意： 操作前如果发现患者有张力性气胸的典型征象，需
5、紧急治疗。将 14 或 16号粗针头在锁骨中线第二肋间刺入，快速减低胸腔内压力，然后再行胸腔闭式引流。2切口选择1)操作前再次核对患者，核对左右侧，通过叩诊、听诊结合胸片 x 线或 CT 确定切口部位。2)切口选择主要是根据患者气胸、积液是否局限或游离及范围而定，通常单纯气胸引流切口可选在第 2 肋间锁骨中线；胸腔积液引流切口选在第 78 肋间腋中线附近；局限性积液须依据 B 超和影像学资料定位。液气胸或创伤性气胸伴出血者，应选择低位留置胸腔引流管。切口避开浅静脉明显或局部皮肤感染灶处。注意：术前再次确认左右侧非常重要3)标记切口。注意：切口定位方法1查体：叩诊及听诊。2胸部 X 线、胸部 C
6、T。3包裹性积液常需 B 超定位。3消毒铺单1)准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒碗内分别放人数个纱球，助手协助，分别倒入少量 2%-3%碘酒和 75%乙醇。2)消毒：用 2%-/o_3%碘酒，以切口为中心，向周边消毒局部皮肤 20cm；以 75%乙醇脱碘 2 次，自中心向四周展开。3)铺巾：按顺序铺巾暴露切口，四周以巾钳固定。4麻醉1)准备：5ml 注射器或 lOml 注射器吸入 2%利多卡因或 l%普鲁卡因 Sml。2)在切口处用 2%利多卡因局部浸润麻醉皮肤，注射形成 1 个皮丘。将注射器从皮丘穿刺点刺入，沿切口方向，形成一个 2cm 长局部皮肤麻醉区域。再沿肋骨上缘向深层穿刺、直至胸膜
7、，逐层浸润麻醉各层组织；麻醉过程中间断负压回抽，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再行麻醉。3)局麻完毕后注射器带负压沿下位肋骨上缘缓缓刺入胸腔，如有积液或积气引出，提示置管部位无误。注意： 重点注意肋骨骨膜表面及胸膜表面浸润。5切口1)沿皮肤麻醉区域的肋间作 12cm 的切口，两把止血钳，交替钝性分开胸壁各层肌肉，到肋骨上缘分离肋间肌，直至胸膜，避免损伤肋间神经及血管束。2)用止血钳刺破壁层胸膜（明显突破感），进入胸膜腔，此时切口中有液体溢出或气体喷出，注意止血钳尖勿伤及肺组织。3)如胸腔内有局部粘连（如包裹性积
8、液），可以用戴无菌手套的手指循通道进入胸腔，分离可能存在粘连，保证引流效果。注意： 使用血管钳刺破胸膜时要特别小心，以免损伤胸内脏器。6置管1)用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，远端朝向胸膜腔顶部，在患者呼气时引流管内出现雾气或有大量积液外流，说明胸管确实在胸腔内。可用手指沿胸引管伸至胸膜腔内，确认所有侧孔均在胸膜腔内。一般其末端侧孔应至少距皮缘 5cm 左右。2)退出止血钳，助手协助把引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。7固定引流管1)用皮针、缝线固定引流管。2)局部消毒，置管处无菌开口辅料
9、覆盖，胶布固定。8穿刺后的观察1)症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。3)必要时术后立即胸部 X 线检查以评价引流管位置，胸腔残余积液量和积气。六、并发症及处理1胸膜反应：穿刺或置管过程中或置管后出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。应立即停止操作，平卧，吸氧，皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml。2出血：多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致，少数由于胸管所致胸内粘连带断裂或直接损伤心脏、大血管引起。但偶有损伤膈肌血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、甚至胸腔镜或
10、开胸探查止血。3引流不畅或皮下气肿、积液：多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中，或胸管被凝血块、纤维素条索堵塞。引流管连接不牢，大量漏气也可造成皮下气肿，需调整胸管位置或胸带加压包扎。4复张性肺水肿：对于肺萎陷时间较长者，大量排出积气或积液后，受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，突然出现气促，咳泡沫痰等表现。置管后排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防肺水肿及纵隔摆动的发生，治疗以限制入量，利尿为主，必要时可使用小剂量激素处理。5肺不张：对于肺受压时间过长、实变，或肺内存在严重漏气者可能出现复张欠佳，需长期带管或进一步手术。6腹腔脏器损伤：穿刺置管
11、部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危险，故尽量避免在肩胛下角线第 9 肋间和腋后线第 8 肋以下操作。7其他并发症包括：心律失常、胸痛、局部皮肤红肿感染，予对症处理。七、相关知识1上述介绍为传统胸腔闭式引流方法，也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送人引流管。2如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长 57cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段 23cm 长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2_3 周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。