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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date三级医院评审5.1.4.11三级医院评审5.1.4.115.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1. 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 全院护理管理目标护理核心制度全员知晓 100%急救物品、药品合格率 100%一人一针一管执行率 100%“三基培
2、训” 90% 理论考试80分，操作考试85分。 特、一级护理合格率 90%常规器械消毒灭菌合格率 100%护理服务满意度达标： 90%护理管理达标: 90 %护理投诉： 零投诉一、护理质量评价标准（一）护理单元护理管理评价标准序号项 目分数标 准得分1目标管理10分有年度工作计划、月工作重点，并具体落实（5分）护士长手册填写完整、及时（5分）2依法执业10分护士与床位比达到1：0.4，未取得执业证书的护士不得独立工作，发现1人未取得执业证书独立工作扣10分。3规章制度20分各级护理人员应知晓并落实各项工作制度、岗位职责、关键工作流程（入院、出院、转科、执行医嘱、核对医嘱）、应急预案。（制度不全
3、扣5分，未落实扣5分，回答少一项扣0.5分）4继续教育30分有三基三严计划（5分），并具体落实（5分）有护理查房、业务学习计划及记录，有护理会诊及病例讨论记录。（10分）（未按计划落实扣5分）有继续教育培训计划（2分），并具体落实（3分）有完整的质量控制体系、流程科学、合理（不符合要求扣35分）质量持续改进相关记录完整、连续（没有记录扣10分，记录不完整扣35分）5质量管理30分有完整的质量控制体系、流程科学、合理（不符合要求扣35分）质量持续改进相关记录完整、连续（没有记录扣10分，记录不完整扣35分）科控记录及时、准确（没有记录扣5分，与实际工作不符扣5分） 有护理缺陷的讨论、分析及整改措
4、施（5分）（二）病房管理评价标准序号项 目分数标 准得分1护士仪表5分衣帽整洁，佩带胸卡，淡装上岗，按季节要求穿着白服，白裤，裙不超过白服，发不过肩，不留长指甲，不涂指甲油，不带戒指、耳环、手镯、手链、脚链，不光脚穿凉鞋，不穿硬底或厚底鞋。（一人次一项扣1分）服务态度好，与病人建立良好的护患关系，无生冷硬顶及病人投诉现象，工作时间不允许做与工作无关的事情。（一人次一项扣5分）2治疗室、换药室、处置室卫生10分有菌及无菌区标志明显，区分严格。室内卫生好，物品摆放整齐，一次性医疗用品、棉签等按规定分类放置、处理及时，室内禁止乱贴，不存放与治疗室工作无关的物品，冰箱内不得存放非医疗物品。（一项不合格
5、扣2分）3晨、晚间护理床单位30分病房整洁，空气新鲜，物品摆放整齐。（5分）晨间护理采用湿式扫床法，有护理车、扫床刷等护理用具，做到一床一巾，床旁桌上、床下物品摆放有序，病人脸盆内无脏水，便器内无排泄物。（一人次一项扣2分）床单位清洁、平整、干燥、无渣屑，被套铺法达标，被套、被罩不分用，每周更换一次，特殊情况随时更换。（一人次一项扣2分）终末消毒时使用消毒液擦拭床、床旁桌等，更换床单位用物，传染病病人用物按规定消毒处理，室内进行空气消毒，保持病室内空气新鲜。在病人离科1小时内完成。（一项不合格扣2分）4巡视病人15分按时巡视病房，及时更换静点。杜绝病人家属找换静点或自拔点滴静点的现象。（家属找
6、换静点发现1例扣1分，自拔静点发现1例扣5分）5安全护理15分有安全防范措施，无护理并发症（没有安全防范措施扣5分，发现护理并发症扣10分）6毒麻精神类药品5分有交接使用记录、数量正确、专柜加锁保存、在有效期内。7常备药品5分药品在有效期内、有交接记录。8无菌物品15分物品齐全，整洁有序，处于备用状态（5分），灭菌物品在有效期内（10分）（三）急诊急救评价标准序号项 目分数标 准得分1抢救车（5分）2分3分抢救车整洁完好备用；各种物品放置合理。 2抢救仪器（20分）10分5分5分性能良好，处于备用状态（吸痰器、简易呼吸器必备）；位置合理，卫生良好；有校验和维修记录。3抢救药品（35分）5分5分
7、10分5分10分药品种类齐全，与一览表相符；数量正确；在有效期内；名称、数量及有效期标识清楚；药品保管符合要求。4抢救物品（20分）5分5分10分必备物品齐全，与一览表（药品目录）相符；数量正确；在有效期内。5抢救物品交接（20分）5分10分5分交接班及时、严密，有交接记录；物品、药品交接与实际相符；有交接签字。注：1.抢救车必备物品：压脉带1根，直输3个，5毫升、20毫升注射器各5支，各种采血管35支，生理盐水及葡萄糖各2瓶，网套。2.急救物品完好率=抽查急救物品合格件数/抽查件数100%。3.各科室自备的抢救物品应与车内物品一览表相符。（四）分级护理评价标准序号项 目分数标 准得分1护士了
8、解病情 15分护士掌握所负责病人病情，做到“十知道”、“五及时”。（十知道：床号姓名、性别年龄、职业、家庭经济情况、性格、心理、诊断、治疗原则、护理要点、饮食。五及时：及时巡视病房、及时发现病情变化、及时汇报医生、及时抢救病人、及时解决护理问题（一项不合格扣1分）。2病情观察15分严格按级别护理要求及时巡视（5分），密切观察病情变化，及时发现问题及时处理，（5分）并准确记录。（5分）3专科护理15分熟练掌握本病房疾病护理常规（5分），各项护理措施符合专科护理要求。（10分）4护理操作15分程序正确，符合无菌技术操作原则，操作中体现对病人的人文关怀，（一项不合格扣2分）禁止非护理执业人员进行任何
9、护理操作。（发现一例扣10分）5清洁舒适10分体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁、长短适度，无污垢。穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。（一项不合格扣2分）6各种管道15分各种管道清洁、通畅（5分），固定方法正确、管道接口处有保护措施（5分），定期更换，引流量记录准确（5分）。7预防压疮10分危重病人定时翻身，（5分）；难免性压疮和发现压疮有上报记录，有文字材料（5分）。8健康教育5分教育内容完整、方法得当、效果良好此标准涵盖基础护理及危重病人的护理标准基础护理合格率=抽查病人合格人数/抽查病人总数*100%，危重病人护理合格率=抽查危重病人合格人数/抽查危重病人总数*100%
10、，合格分数为95分（五）健康教育评价标准序号项 目分数标 准得分1教育内容入院指导5分护士向病人讲解入院须知（3分），在病人入院2小时内完成（2分）健康教育30分向病人讲解所患疾病及诱因（5分）向病人讲解心理因素对疾病的影响（5分）向病人讲解用药的注意事项（5分）向病人讲解术前要求、术中配合、术后护理的相关知识（5分）向病人讲解相关检查的目的、采集方法及注意事项（5分）向病人讲解饮食、锻炼、起居等自身调护方法（5分）2效果评价出院指导5分护士在病人出院前为其讲解出院手续的办理程序及出院后注意事项等（3分），在病人出院前24小时内完成（2分）护士30分护士能够掌握病人健康教育的主要内容（10分）
11、护士能够掌握病人健康教育的主要方法、形式和时机（10分）健康教育内容具有科学性和针对性（10分）病人30分病人熟悉病房环境，知道自己的负责医生、护士长和负责护士；知道自身疾病和诱因、用药的注意事项、术前术后注意事项；并了解饮食、活动、个人习惯、心理因素对疾病的影响；了解出院程序及出院后的注意事项。（20分，一项不知道扣2分）病人和家属易于接受，反映好（5分）病人能够主动采取遵医行为（5分）2、相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。-