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1、腹腔镜下胰十二指肠腹腔镜下胰十二指肠切除手术切除手术演讲者：潘小红演讲者：潘小红日期：日期：2019.4.262019.4.26 好好学好好学习习. 不忘初不忘初心心.主要内容主要内容4321概述、发展史概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤胰十二指肠切除手术步骤掌握术中配合要点掌握术中配合要点胰十二指肠解剖、手术特点胰十二指肠解剖、手术特点概述： 完全完全腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种复杂复杂、具有挑战性、具有挑战性的微创的微创手术，切除范围包括手术，切除范围包括: :部分胰腺、临近的十二指肠、胆部分胰腺、临近的十二指肠、胆 囊、胆管下囊、胆管下端、部分胃及空肠上端
2、端、部分胃及空肠上端，并且需要做，并且需要做胆总胆总 管、胰腺、胃及空肠的吻管、胰腺、胃及空肠的吻合合。腹腔镜下胰十二指肠切。腹腔镜下胰十二指肠切 除术作为一种微创手术正逐步在外科临除术作为一种微创手术正逐步在外科临床系统得到重视和普及床系统得到重视和普及，因其具有创伤小、术后恢复快的因其具有创伤小、术后恢复快的有逐步取有逐步取代传统开腹手术的趋势。代传统开腹手术的趋势。发展史发展史 Gagner Gagner19921992年完成年完成世界上首例世界上首例腹腹 腔镜胰十二指肠切除术。该例病人腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。是一位慢性胰腺炎患者。GagnerGagner为为
3、其施行了改良的保留幽门的胰十二其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠切除术。指肠切除术。 我院肝胆外科于我院肝胆外科于20182018年底年底到至今到至今已成功完成腹腔镜下胰十二已成功完成腹腔镜下胰十二 指肠切指肠切除术的患者除术的患者2 2例，手术效果良好。例，手术效果良好。主要内容主要内容4321概述、发展史概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤胰十二指肠切除手术步骤掌握术中配合要点掌握术中配合要点胰十二指肠解剖、手术特点胰十二指肠解剖、手术特点胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置1 1胰形态细长，可分为胰形态细长，可分为胰头胰头、胰胰体体和和胰尾胰尾三部分。三部分。2.2.胰头部宽大被十二指肠包绕。胰胰
4、头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨体为胰的中间大部分，横跨下腔静下腔静脉和主动脉脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。向左上，至脾门后下方。3.3.胰管胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自它起自胰尾部胰尾部，向右行过程中收集，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于与胆总管合并，共同开口于十二指十二指肠大乳头肠大乳头。胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊位于肝脏下面，正胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约常胆囊长约8 812cm12cm，宽，宽3 35cm5cm，容量约为，容
5、量约为303060ml60ml。十二指肠的解剖十二指肠的解剖 手术特点手术特点 6 1 2 3 4 5重建多重建多操作精细操作精细切除部位多切除部位多 手术难度高手术难度高团队理论知识团队理论知识围手术处理、围手术处理、腹腔镜下手术腹腔镜下手术技巧有更高的技巧有更高的要求要求手术体位及麻醉方式：手术体位及麻醉方式：完全腹腔镜下胰十二指肠切除术：完全腹腔镜下胰十二指肠切除术： 患者一般需患者一般需“大大”字体位，字体位，基本头部抬高基本头部抬高3030度，显示器放置度，显示器放置头侧，五孔法操作。主刀头侧，五孔法操作。主刀位于位于患患者右侧，一助者右侧，一助位于位于患者左侧，扶患者左侧，扶镜手位
6、于两腿之间。但并不固定镜手位于两腿之间。但并不固定死，大多时间需要变换位置。患死，大多时间需要变换位置。患者体位随手术进行需变换左右侧者体位随手术进行需变换左右侧卧位。卧位。麻醉方式：静脉麻醉方式：静脉/ /静吸全麻静吸全麻显示器显示器主刀主刀一助一助扶镜手扶镜手注意事项注意事项： 评估双侧髋关节功能状态，是否实施过髋关节手术。防止腿板评估双侧髋关节功能状态，是否实施过髋关节手术。防止腿板折叠处夹伤患者。两腿分开不宜超过折叠处夹伤患者。两腿分开不宜超过9090度，以站立一人为宜，避免度，以站立一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉。会阴部组织过度牵拉。术前准备：术前准备： 用物准备用物准备： 手术衣
7、、敷料包、阑尾包、治疗碗、腹手术衣、敷料包、阑尾包、治疗碗、腹腔镜器械包（高清）、超声刀、侯主任专腔镜器械包（高清）、超声刀、侯主任专用抓钳、腔镜肠钳、用抓钳、腔镜肠钳、homelockhomelock钳及夹子持钳及夹子持针器、吸引器等。针器、吸引器等。术前准备：术前准备：一次性用物一次性用物：手套、：手套、4 4# #线各线各1 1板、板、9 9* *2424针针1 1板、板、1111# #刀片个、华利康刀片个、华利康2- 2-0 0、3-03-0、4-04-0）、）、3-03-0微乔线、吸引器、关节镜套、爱惜龙枪及配钉、微乔线、吸引器、关节镜套、爱惜龙枪及配钉、50ml50ml注射器、腔镜
8、纱条、切口贴等。注射器、腔镜纱条、切口贴等。术前准备：术前准备：仪器设备：高清摄像系统、高频电刀、超声刀等。仪器设备：高清摄像系统、高频电刀、超声刀等。主要内容主要内容4321概述、发展史概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤胰十二指肠切除手术步骤掌握术中配合要点掌握术中配合要点胰十二指肠解剖、手术特点胰十二指肠解剖、手术特点手术二步曲：手术二步曲： 切除病变部位：切除病变部位：6 6个部位个部位 消化道重建：消化道重建：3 3个吻合个吻合0101胆囊胆囊 0303胃窦胃窦 0202胆总管胆总管0404十二指肠十二指肠 0505胰头胰头 0606上段空肠上段空肠 切除病变部位切除病变部位 胰肠吻合
9、胰肠吻合 胃肠吻合胃肠吻合胆肠吻合胆肠吻合消化道重建消化道重建手术步骤：手术步骤：1. 1.碘伏消毒、铺无菌巾。碘伏消毒、铺无菌巾。2. 2.鞘卡位置选择：脐缘上切口、鞘卡位置选择：脐缘上切口、右上腹、右下腹、左上腹、左右上腹、右下腹、左上腹、左下腹进行穿刺。下腹进行穿刺。3. 3.探查。探查。手术步骤：手术步骤： 4. 4.钝性分离胆囊三角区及浆膜，钝性分离胆囊三角区及浆膜， 解剖胆囊管，近端距离汇入胆解剖胆囊管，近端距离汇入胆总总管约管约0.5cm0.5cm上速丰夹，远端上钛上速丰夹，远端上钛夹夹闭，剪断胆囊管，依次解夹夹闭，剪断胆囊管，依次解剖剖胆囊动脉、沿胆囊床剥离胆囊、胆囊动脉、沿胆
10、囊床剥离胆囊、胆囊床电凝止血。胆囊床电凝止血。手术步骤：手术步骤：门静脉门静脉 5 5、于肝十二指肠韧带处于肝十二指肠韧带处分分离离出胆总管、肝固有动脉，悬出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织织，依，依次向下清扫直至十二指次向下清扫直至十二指肠上缘。肠上缘。手术步骤：手术步骤： 6 6、切除大网膜清扫淋巴结切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开：超声刀打开胃结肠韧带胃结肠韧带，沿横结肠缘切除，沿横结肠缘切除右侧大网膜右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无
11、血管区。贴肝脏，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧切断肝胃韧带带，断，断扎胃右血管扎胃右血管，近端，近端速丰速丰夹闭。夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉闭胃十二指肠动脉远、近端，超声远、近端，超声刀中间离断。解剖出刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。围淋巴脂肪组织达骨骼化。 手术步骤：手术步骤：胰腺胰腺7 7、断胃及胰腺断胃及胰腺： 腔镜下腔镜下爱惜龙吻合器爱惜龙吻合器断断胃窦，胃窦，大弯侧留大弯侧留4cm4cm待吻合用。于胰腺前待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端部切断胃网膜右
12、动静脉，近端homelockhomelock夹闭。自胰颈部下缘切开夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约腺，找见胰管，见其宽约0.5cm0.5cm。手术步骤：手术步骤： 8 8、提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十
13、二指肠见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠、水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断横断十二指肠十二指肠。手术步骤：手术步骤： 9 9、将近端空肠上提，腔将近端空肠上提，腔镜下进行镜下进行胰肠吻合胰肠吻合： 于横结前方，上提空肠将于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端端与胰腺断端行端- -侧吻合，侧吻合，3-03-0华丽康缝合（如胰腺比华丽康缝合（如胰腺比较粗，质地硬使用较粗，质地硬使用2-02-0华丽华丽康缝合），康缝合），胰管内放置胰管内放置
14、1010号小儿胃管长约号小儿胃管长约20cm20cm进行进行减压。减压。胰腺胰腺空肠空肠手术步骤：手术步骤： 10 10、胆肠吻合胆肠吻合： 距胰肠吻合口距胰肠吻合口10cm10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，行肝总管空肠端侧吻合，4-04-0微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。法全层缝合吻合口前壁。手术步骤：手术步骤： 11 11、胃肠吻合胃肠吻合： 距胆肠吻合口距胆肠吻合口60cm60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约处行结肠前胃空肠端侧
15、吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm2cm的开口。将的开口。将爱惜龙爱惜龙吻吻合器合器（蓝钉）（蓝钉）两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约小长约4.5cm4.5cm。调整胃管，。调整胃管，2-02-0华丽康华丽康(3-0(3-0微乔线微乔线）缝合）缝合胃空肠吻合口并将胃空胃空肠吻合口并将胃空肠吻合口浆肌层肠吻合口浆肌层包埋包埋加固。加固。 手术步骤：手术步骤：1212、置引流置引流管管、关腹、关腹： 复查各创面无出血，复查各创
16、面无出血，右侧由胆肠吻合口到右侧由胆肠吻合口到胰肠吻合口后方放置胰肠吻合口后方放置10mm10mm双腔双腔引流管，引流管，左侧从切口到胰肠吻合口左侧从切口到胰肠吻合口后方放置后方放置10mm10mm双腔双腔引引流流，固定固定引流管并缝合切口。引流管并缝合切口。主要内容主要内容4321概述、发展史概述、发展史胰十二指肠切除手术步骤胰十二指肠切除手术步骤掌握术中配合要点掌握术中配合要点胰十二指肠解剖、手术特点胰十二指肠解剖、手术特点洗手护士：洗手护士：1 1、术前一天访视病人，告知与手术有关注意事项，术前晚复习功课，、术前一天访视病人，告知与手术有关注意事项，术前晚复习功课，了解手术结构及解剖，熟
17、悉手术步骤，咨询主刀医生手术习惯及特殊了解手术结构及解剖，熟悉手术步骤，咨询主刀医生手术习惯及特殊要求。要求。2 2、提前、提前3030分钟分钟洗手上台整理器械，检查器械洗手上台整理器械，检查器械完整性完整性。3 3、严格遵循、严格遵循无菌技术操作原则无菌技术操作原则，此手术时间长，应维持手术台无菌状，此手术时间长，应维持手术台无菌状态，疑似污染，应及时加盖无菌巾。态，疑似污染，应及时加盖无菌巾。4 4、术中提醒医生勿将冷光源直接接触布类，、术中提醒医生勿将冷光源直接接触布类，防止引起着火，随时观察各线路，勿强行防止引起着火，随时观察各线路，勿强行拉、拉、拽拽，易损坏。光源线不能打折且弯弧度不
18、宜，易损坏。光源线不能打折且弯弧度不宜过小，易损坏。过小，易损坏。洗手护士：洗手护士：5 5、手术需要的器械较多，应提前做好布袋子，便术中放器械。、手术需要的器械较多，应提前做好布袋子，便术中放器械。6 6、洗手护士应关注好手术台及手术步骤，、洗手护士应关注好手术台及手术步骤，积极主动、正确传递积极主动、正确传递器械，器械， 同时与巡回老师做好物品清点。同时与巡回老师做好物品清点。7 7、备好碘伏小纱球，便于术中消毒吻合口。、备好碘伏小纱球，便于术中消毒吻合口。8 8、术后腔镜器械与供应室老师应做好详细、术后腔镜器械与供应室老师应做好详细 交接并登记交接并登记。巡回护士：巡回护士：1. 1.
19、术前与患者进行良好沟通，术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设全性，并介绍手术室环境、设备。备。减轻减轻患者患者恐惧心理恐惧心理，以稳，以稳定的情绪主动配合手术。定的情绪主动配合手术。2. 2.控制室温控制室温22222255，湿度，湿度5050- -6060。因手术时间较长，预。因手术时间较长，预防压疮的发生。防压疮的发生。巡回护士：巡回护士：3. 3.手术出血较多，应手术出血较多，应保持输液通保持输液通畅畅。 4. 4.手术病人术前需留置浅静脉手术病人术前需留置浅静脉管、深静
20、脉管、动脉监测管、胃管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管，术后将留置腹腔引流管、尿管，术后将留置腹腔引流管等，应妥善固定，防止脱出。管等，应妥善固定，防止脱出。巡回护士：巡回护士：5 5. .长时间的手术，使患者体液大量丢失，大量输液和麻醉的影响，均可导长时间的手术，使患者体液大量丢失，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者致患者体温降低体温降低，所以应予温液仪加温液体输注，腹腔冲洗应用温水，所以应予温液仪加温液体输注，腹腔冲洗应用温水，以以预防术中低体温的发生。预防术中低体温的发生。6 6. .手术时注意手术进程，及时提供手术时注意手术进程，及时提供用物，并做好用物，并做好清点清点、记录工作。密、记录工作。密切切观察病人观察病人病情、尿量、出血量病情、尿量、出血量等。等。谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！