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1、老年人骨质疏松症诊疗指南一、概述骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种常见的易在老年人中发生的代谢性疾病，其发病率、死亡率都很高。绝经后妇女发病率高达30%50%。其显著特点是易发生病理性骨折，尤以髋部病理性骨折及其并发症对老年人的威胁最严重，其死亡率达20%、致残率达50%。如果能及时对骨质疏松做出论断并加以防治，骨折的发生率将会大大减少，并能防止进一步骨折。二、定义无论男女，一般从35岁开始，骨组织中的骨量退逐渐减少。这种非病理性的骨量减少称为骨贫或骨质缺乏。如果在种种因素的影响下，骨量迅速丢失，导致全身骨量减少，骨皮质变薄，小梁骨减少、变形、变细、排列紊乱，骨骼缺钙，质地疏松
2、脆弱，出现骨痛等症状，且易发生病理性骨折，即称骨质疏松症。三、分类骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症包括青少年骨质疏松症、特发性骨质疏松症和成人型骨质疏松症。其中成人型骨质疏松症又分为型（高转换型）绝经后骨质疏松症（绝经70岁）；型（低转换型）老年性骨质疏松症。继发性骨质疏松症主要由内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、甲状旁腺功能亢进）、胃肠道疾病、肾脏病、结缔组织疾病、类风湿性关节炎等疾病引起，也可继发于某些药物和长期不活动（废用性）。老年性骨质疏松症，女性多在绝经后20年以上，男性大多在60岁以上发生，发病率女性高于男性，女：男约为21。骨丢失类型为
3、小梁骨和皮质骨，骨折多在脊椎（多发楔型）和髋骨（股骨颈、大粗隆）等部位发生。四、病因及发病机制老年性骨质疏松症与内分泌紊乱、钙摄入及吸收不足和运动负荷减少有关。骨质疏松症首先与年龄有关，随着年龄的增长成骨细胞的活性减弱，造成成骨小梁变细但不穿孔，骨吸收大于骨形成。其次随着年龄增加，肾功能减退，肾脏25（OH）羟化酶活性原发性降低，维生素D受体合成减少，1，25（OH）2D3合成减少，造成肠钙吸收减少和血钙降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加。继发性甲状旁腺功能亢进加速老年性骨丢失，参与老年性骨质疏松症的发生。又因老年人活动少，日晒不足，维生素D普遍缺乏。加之老年人摄入量减少，从而引起维生素和
4、微量元素的缺乏。随着年龄增加，甲状腺C细胞功能减退，使降钙素分泌减少，都会引起骨吸收和骨脆性增加及骨量减少。加之骨细胞功能衰退，降低了微小骨折的修复能力，因此老年性骨质疏松患者易于骨折（见图11-2）。五、临床表现（1）年龄在7075岁以上，男女的比例是1。（2）疼痛：以腰背疼痛为主占70%80%，由脊柱向两侧扩散，久坐或久立疼痛加重，仰卧或坐位疼痛减轻，有时为负重性疼痛。（3）身高缩短和驼背：正常人有24节椎体，每个椎体高度约2 cm左右，老年性骨质疏松症每个椎体缩短2 mm,身长平均缩短36 cm(4)骨折:是骨质疏松症最常见和最严重的并发症。骨折好发于脊柱的胸腰段、髋部和桡骨（如脊柱压缩
5、性骨折、髋骨骨折和桡骨骨折），常在变换体位、持物和轻微外伤时发生，有时根本不被病人所注意（图11-3）。六、实验室检查及特殊检查1.骨密度（BMD）检查主要采用的检查方法有：双能X线吸收测量（DEXA）：最常用，能最好显示股骨颈的骨密度（常为金标准）；定量计算机扫描（QCT）：检测椎体骨小梁的骨密度，获得单位体积内的骨矿含量；定量超声（QUS）：利用超声的穿透性，测量部位为跟骨、髌骨、胫骨和指骨。按照WHO规定的骨质疏松症的诊断标准，骨密度和骨矿含量低于同性别年龄人平均骨量2.5SD可诊断为骨质疏松症。约有30%50%老年性骨质疏松症患者无明显骨痛，因此骨密度检测成为确定诊断的重要客观因素。2
6、.骨形态计量学检查老年性骨质疏松症的骨再建活性降低，夏骨细胞过早凋亡，骨吸收深度减少，骨形成的骨量亦减少，所以骨小梁的平均骨壁厚度（MWT）变薄。目前多数报告认为，随年龄增长，成骨细胞活性衰减，骨形成能力下降，所以骨重建单位（BRU）负平衡出现。骨小梁相对体积（TBV）是反映单位体积骨髓腔内骨体积的重要参数。MWT随年龄增长而下降，女性下降更明显。平均骨小梁板厚度（MTPT）、平均骨小梁密度（MTPD）和平均骨小梁板间隙（MTPS）是反映骨小梁三维空间结构的几项参数，前两个参数随年龄增长而下降，MTPS随年龄增长而增加。七、诊断及鉴别诊断1.诊断老年性骨质疏松症又称退行性骨质疏松症，是生物衰老
7、在骨骼方面的特殊表现。其诊断主要通过临床表现及实验室检查（表11-20）2.鉴别诊断（1）内分汔性骨质疏松症：如甲状旁腺功能亢进、类固醇性骨质疏松症、佝偻病或骨软化症。（2）血液系统疾病：如骨髓瘤。（3）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮（SLE）。（4）其他继发性骨质疏松症：如糖皮质激素大量使用。八、治疗及预防1.预防骨质疏松的发生与骨峰值骨量和骨量丢失强度、起始时间、速度及持续时间有关。因此应争取在年轻时获得最佳骨峰值，减慢骨丢失速度，避免和消除各种危险因素等方法来预防骨质疏松症的发生。如少吸烟，多运动（犍别是有规律的负重运动），不过度饮用咖啡，高钙饮食（1000 mg/d)，肉类食物适量，多
8、食乳制品及绿色蔬菜，防止跌倒，避免用导致骨丢失的药物等。2.药物治疗（1）对症治疗：非甾体类抗炎药（如西乐葆200400 mg/d、莫比可7.515 mg/d)、固定及矫形、骨折治疗等。（2）钙剂及维生素D活性代谢物治疗：从儿童到青少年，充足的钙摄入是不可缺少的，绝经后的妇女适当补钙也是必要的。人体仅仅通过饮食不能获得充足的维生素D，日光照射和补充维生素D是必需的。成人钙摄入8001000 mg/d，青年及怀孕妇女1200 mg/d，绝经后的妇女15002000 mg/d,同时给予维生素D，成人400 U/d，老年人可增加23倍。在冬季还可以服用骨化三醇（0.250.5 g/d）或阿法骨化醇（
9、0.51g/d）,可服用36个月。老年人补钙要点：少量多次：老年人钙吸收能力仅为年轻人的1/4，应少量多次补钙，便秘者避免且碳酸钙；餐后服务：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸帮助钙吸收；老人肾功能不全较多见，应尽量少选磷酸钙；合用活性维生素D，以加强钙吸收。在市售含钙药物中碳酸钙的元素钙含量最高。维生素D活性代谢物1-(OH)D3和1，25-（OH）2D3具有相同生物学效应。（3）雌激素和选择性雌激素受体调节剂治疗：用药期间高度警惕雌激素的不良反应，定期做妇科和乳腺的检查，最好短期服用。对老年人不推荐使用。（4）降钙素治疗：对骨质疏松引起的骨痛有显著的止痛效果，但费用较贵，需长期反复注射，近年，有
10、鼻吸剂的应用。常用药物：密盖息（鲑鱼），益盖宁（鳗鱼）。作用机制：对肾脏的作用减少肾小管对钙磷的重吸收，尿钙、尿磷和尿镁的排除增加；对胃肠道的作用抑制胃酸、胃泌素的分泌，使食欲下降，摄取钙磷减少。注意事项：同时补钙、个体化及间隙应用。降钙素的不良反应：消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口干等；血管舒缩反应，如面潮、发热、心悸等；局部反应，如皮疹、疼痛等。（5）二膦酸盐治疗：具有抗骨吸收的能力，可使破骨细胞的数量减少、活性降低。常用药物：第一代：羟乙基二膦酸盐（etidronate依膦、邦得林）双氯二膦酸盐（clodronate骨膦）第二代：帕米双膦酸盐（pamidronate阿可达、博宁）第三代
11、：阿仑膦酸盐（alendronate固邦，福善美）目前主要用第三代的阿仑膦酸盐，如固邦10 mg/d，福善美70 mg/w,疗程6个月。二膦酸盐的使用注意事项：服用方法：空腹服药，200毫升清水送服，与食物、钙剂的摄入相隔时间至少30分钟，禁止与氨基苷类抗生素同时使用。因药物对食管有强烈的刺激作用，故服药后应保持站立或坐位至少30分钟，绝对不能平卧，一旦病人有吞咽困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应立即停药。服用二膦酸盐药物应加服钙剂（不同时服），以协助增加骨量，同量避免发生低血钙。轻-中度肾 功能不全可以按常规使用，但此类药物主要经肾脏排泄，重度肾功能不全不能使用。有低钙血症、食管病变禁止使用。孕妇、哺乳期妇女不使用。二磷酸盐治疗的不良反应：少数患者可见胃肠道反应，如恶心、腹胀、腹痛、便秘等；部分患者偶有头痛、骨骼肌疼痛。不良反应往往随治疗的继续而消失。