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1、医保支付改革对公立医院财务管理的影响医保支付改革对公立医院财务管理的影响 张鹰 摘要：在我国医疗保障体系中，医保支付改革对公立医院财务管理有着至关重要的作用。为了实现公立医院财务管理提质增效，现从医院预算管理、成本控制、绩效考核、往来核算、职能作用、信息平台共六个因素分析医保支付改革对公立医院财务管理产生的影响，并提出相应对策进行持续改进，从而促进公立医院高质量可持续科学发展。 关键词：医保支付改革;公立医院;财务管理;对策 随着国家医疗保障局的成立，“三医联动”成为全面建立医疗保障体系的关键一招。怎样让整个机制有效联动，使医疗核心真正从“以赚钱为中心”“以病人为中心”“以健康为中心”转变，医
2、保支付改革是突破口。通过分析医保支付改革对公立医院财务管理中的预算管理、成本控制、绩效考核、往来核算、职能作用、信息平台六个方面的影响，从而找出差距进行持续改进，为价值医疗赋能，最终促进医院高质量可持续发展。 一、医保支付方式及改革进程 国内外常见的医保支付方式主要有按服务项目付费、按病种付费等1，好的支付方式既能控制费用的增长，又能激励医疗机构提质增效。随着国家医保支付方式改革的不断深化，为确保医保基金安全，减轻群众费用负担，促进医疗机构规范管理，从20XX年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式2，使医保支付方式逐步由后付制向预付制、单一支付向复合
3、支付转变。目前，云南省红河州医保局按照“试点先行、逐步推进”的原则，采取以DRGs点数法为主、人均定额和总额控制为辅的多元复合式医保支付方式。 二、医保支付方式改革倒逼公立医院加强财务管理 （一）“以收定支”使医院全面预算受到刚性约束 1.医疗收入确认存在困难 为了确保基金平稳运行，医保中心采取“总额控制、以收定支、收支平衡、略有结余”的刚性预算进行协议管理，医院收治病人产生的业务收入与医保基金直接结算之间产生的结算差额，按照财务制度规定需要按月进行结转。但有些公立医院为了完成业务收入增长考核指标，不愿意摊销医保结算差额，冲减医疗收入。如果不按月结转，则虚增医院的业务收入，医院财务管理面临新的
4、挑战。 2.医疗收入结构未进行动态调整 医保局控制医疗费用的目的主要是降低药品耗材及大型检查费用，提高医疗服务收入占比，但国家取消药品加成后，云南省红河州实行“一院一策”的政策，各家医院的收费标准参差不齐，“腾笼换鸟”政策执行不到位，有些县市医疗服务价格仅调整诊查费一项，存在调整范围过窄、内容单一问题，而且多年未进行动态调整，没有充分体现医务人员的技术劳务价值;政府各职能部门之间执行政策的联动性及持续性较差，导致国家对三级公立医院绩效考核的医疗服务收入占比逐年提高难以达标，影响了评价的客观性。 （二）“打包付费”使医疗成本管控必须提质降耗 目前云南省红河州采取的DRG点数法付费，实际上是一种“
5、打包付费”的方式，有效控制医疗成本成为医院收支平衡的关键点;医院成本核算的精细程度要求也越来越高，但许多公立医院成本核算较粗放，没有病种成本核算的意识，缺乏以病种或者DRG为核算对象的成本核算;由于医院信息集成平台尚未建成，字典库未统一，科室名称混乱、人员信息更新不及时、间接成本分摊方法不科学，导致目前成本数据实用性差;医院的成本核算大部分仅到科室层面，科室核算与绩效考核相脱节，成本定额体系尚未形成，职工的成本意识不高，难以对职工进行成本控制的绩效考核。 （三）“超支自负”使医院绩效管理必须革旧鼎新 医院收治病人产生的业务收入与医保基金直接结算之间产生的结算差额，已全部用于老百姓的医疗救治，而
6、且在历年的审核中也未发现违规问题。这些历年累积的资金已经形成医保、医院、供应商三角债务，为防止国有资产流失，医院未进行结转。医院在不断改善服务环境、提高医疗质量和不断累积的结算差额及应付账款的夹缝中举步维艰。 （四）“直接结算”使财务风险增加资金周转困难 为确保医保基金安全，医保局采取与医院签订协议和直接结算的方式进行管理，但拨款周期过长，导致医院现金流严重不足，应付账款逐年增加;由于城乡居民医保基金统筹级次较低，未实行州级统筹，所以农村建档立卡贫困患者的費用需要医院面对全州13个县市的医保局进行结算，每个县市的医保结算政策未统一，导致回款路径复杂多样，工作效率不高;医保个人账户设计缺陷、分级
7、诊疗制度资源下沉亟待完善、参保患者的就医需求远高于医保基金筹资水平等原因，使级别较高的公立医院结算差额不断增加，出现政策性亏损;医保局实行智能审核系统闭环管理，公立医院存在临床路径不规范、收费政策理解不到位等问题，也使医保拒付金额不断增加。 （五）“引领改革”使医保物价工作必须改善服务 云南省红河州医保局自20XX年起，由全州12家医疗机构进行了州直单位城镇职工医保DRG点数法付费试点，20XX年已在全州范围内全面铺开。DRG点数法付费方式的改革，使医院机遇与挑战并存，倒逼医院必须加强精细化管理，只有不断提高医疗技术和医疗质量，提升患者就医满意度，以优质低耗的医疗服务才能赢得市场。所以，医保物
8、价办公室是公立医院医保付费管理的重要职能部门，必须从医疗体制改革的参与者变身引领者，主动作为充分发挥外联内合的作用，才能使医院在激烈的市场竞争中稳步发展。 （六）“动态监控”使医院信息平台建设任重道远 信息化平台建设是公立医院各项管理工作取得实效的“加速器”。经过多年的发展，许多公立医院已建立了“以病人为中心，以电子病历为核心”的多个信息化平台，医院HIS与医保、社保、银行的数据交换也愈来愈频繁。在医保支付方式改革中，由于信息来源和种类的多样化，使大量信息无法得到及时处理与利用，阻碍了财务管理工作的开展。因此，医保数据的实时传输与共享、动态监控与分析，要求信息化平台建设需要日趋完善，医院综合运
9、营管理系统（HRP）建设势在必行，这样才能满足医保付费改革和医院精细化管理的需要。 三、公立医院财务管理在医保支付方式改革中的对策 （一）建立以全面预算为主线的财务管理模式 全面预算管理是公立医院进行各项财务活动的前提，它可将医院的关键问题融合于一个体系之中进行管理控制，是医院年度内所要完成工作计划的货币表现，也是医院组织收入和控制支出的依据。尽管医保付费改革使医院的全面预算管理执行率出现偏差，但围绕中心工作不断调整预算管理方法是永恒的主题。必须强化预算管理的约束性，定期分析医疗收入中结算差额产生的原因，主动适应医保政策，持续整改存在问题，使医院在预算约束下不断拓展收入内涵，努力降低成本，规范
10、医疗行为，提高科研能力，开展应用新技术，才能使公立医院的发展从规模扩张型向质量效益型转变。 （二）将成本控制作为一项长期的任务来落实 在全面推行DRG打包付费的形式下，控制成本减少浪费，建立成本管控长效机制是确保医院科学发展、长治久安的工作方针。优化人力资源配置，将合适的人安排到合适的岗位，通过绩效考核不断激发工作活力，是降低人力成本的关键;完善整合管理流程，规范医疗行为，消除冗余作业，提高运行效率是降低成本的有效方法;大型医疗设备通过经济效益分析、学科发展、专家论证、公开招标等措施提高资产使用效率;取消药品和卫生耗材加成后，控制药品及耗材等可变成本成为医院节能降耗的主要抓手，通过阳光采购、合
11、理使用、科学管理等方法，对物资采购和使用形成闭环管理，确保医院可变成本控制在合理范围并发挥其最大价值。 （三）充分发挥绩效考核在付费改革中的作用 绩效考核是医院管理的“风向标”，针对医保付费改革中凸显的问题，公立医院应坚持“统筹兼顾、分类指导、结构调整、逐步到位”的原则，调整平均住院日、DRG组数、CMI值、三四级手术等关键指标的考核权重，逐步细化考核措施，将考核结果在每月的医疗质量分析会上进行反馈。使各科室统一思想、明确方向、正视问题，形成上下联动的趋势，让医保控费与医疗质量有机结合，回归医学本质，合理施治，从而促进医院可持续科学发展。 （四）加强应收医疗款管理提高流动资金周转 为提高公立医
12、院的流动资金周转效率，应建立和完善应收医疗款的三级核算体系，即：医院总账医保明细账收费人员台账。明确应收医疗款管理岗位职责，以时间位点为抓手，细化流程量化考核，日清日结定期核对，确保应收尽收、核算无误、回款及时。其中，医保明细账核算岗位是整个体系的樞纽，横向与各医保局账账相对核拨资金，纵向与总账和各收费人员、医院HIS和医保系统账账、账实相对，确认收入和未达账项，并按照职责要求分析账龄、确认坏账、考核拒付，最大限度回笼资金，保障医院正常运转。 （五）医保物价办的软实力作用引领支付改革 充分发挥医保物价办外联内合的桥梁纽带作用，对外联系卫健局、医保局、市场监督总局、人社局、税务局，掌握改革动向、
13、及时传递信息、消除隔阂误解、申诉存在困难、确保有效沟通;对内融合医务科、护理部、病案科、财务科、信息科、设备科、药剂科等职能，营造改革氛围、加强业务培训、坚持问题导向，落实绩效考核、持续整改到位，形成“内外联动，上下协同”的局面，定期撰写医保运行分析报告并提出合理化建议供领导决策，为医保支付改革引领护航。 （六）信息平台建设的有形之手发挥无形作用 公立医院应将信息化建设工作当作“一把手”工程来狠抓落实，预算优先安排。随着国家医改的不断深化，医院各类业务平台的建立，综合运营管理平台建设时机已然到来。通过HRP平台建设，优化流程、完善制度，并融入管理会计的内涵，为财务会计工作“补短板”，进一步提升医院的精细化管理水平，实现财务信息实时共享、分析数据有效利用，使HRP平台建设有形之手充分发挥参谋助手的无形作用。 公立医院财务管理是一个长期坚持并不断优化的过程，通过分析医保付费改革对公立医院财务管理的影响，医院应实施“以预算为主线、以成本为核心、以绩效为杠杆、以核算为基础、以职能为方向、以平台为引擎”的组合管理，实现医院持续科学发展、职工收入稳中有升、群众费用负担减轻、医保基金收支平衡的目标。 5