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1、辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请加工食品类别 管理办法附件1 申请人名称 生产场所地址 负责人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日 首次 延续 变更 负责人签字， 辽宁省食品药品监督管理局监制 注 意 事 项 1、填写要实事求是,不得弄虚作假。 2、申请人名称应与工商营业执照一致. 3、申请人提交本申请书一式三份,纸质版,。 申请人基本条件和申请生产加工食品情况表 小作坊名称 食品小作坊 生产许可证编号 ，延续、变更时填写, 生产场所地址 市 县,市、区， 乡镇，街道, 村,社区， 申 负责人姓名 身份证号 请 人 联系电话 手 机 基 专，兼，职质量安全本 手 机 负责人姓
2、名 条 件 营业执照编号 有效期至 直接从事食品生从业人数 产加工人数 生产加工场所 2 米 产品包装形式 ？预包装 ？散装 面积 年产量 吨 年销售额 万元 食品类别 申 请 肉类制品 生 产 加 工 食 品 情 况 主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 数量 使用场所 食品安全管理制度清单 序号 食品安全管理制度名称 1 食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度 2 批发销售记录制度,仅涉及产品批发, 3 食品添加剂使用记录制度 4 食品生产加工小作坊不安全食品召回制度 5 食品小作坊食品安全事故处置制度 注，食品小作坊应至少建立下列制度, 1。食品原料、食品添加剂以及食品
3、相关产品进货查验制度，2。批发销售记录制度，仅涉及产品批发,，3。食品添加剂使用记录制度. 申请许可变更情况一览表 序号 变更事项 变更前具体情况 变更后具体情况 变更情况说明 品生产经营小作坊质量安全承诺书 登记编号: 单位名称， 生产产品, 为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全,本单位郑重承诺如下， 一、遵守国家食品安全各项法律法规， 二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到我省规定的小作坊生产许可基本要求， 三、使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定。不使用非食品原料，不违反国家标准规定使用或者滥用食品添加剂,不使用回收食品作原料加工食品。不生产加工假冒伪劣食品，不以假充真，不以次充好， 四、依法诚信经营,不仿造食品标识，不冒用QS标志,不标注虚假生产日期。对本单位生产的不安全食品及时召回， 五、对产品质量负责.主动接受社会各界监督，积极配合食品安全监管部门的监督检查、产品检验， 六、逐步改进生产加工条件和食品安全管理水平， 本单位将严格履行以上承诺,如有违反,愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。 承诺单位小作坊负责人,签名盖章，, 10